Příloha k vyhlášce č. 50/2005 Sb.

Výše úhrady podle § 4 odst. 1

[Maximální úhrada]

1. Maximální úhrada příslušnému ambulantnímu zdravotnickému zařízení (dále jen "zdravotnické zařízení") za 1. a 2. čtvrtletí (dále jen "příslušné čtvrtletí") 1. pololetí 2005 se vypočte jako součin celkového počtu unikátních ošetřených pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny ošetřených zdravotnickým zařízením v příslušném čtvrtletí a hodnoty maximální úhrady na jednoho unikátního ošetřeného pojištěnce příslušné zdravotní pojišťovny ošetřeného zdravotnickým zařízením.

[Maximální úhrada na jednoho unikátního pojištěnce]

2. Hodnota maximální úhrady na jednoho unikátního ošetřeného pojištěnce příslušné zdravotní pojišťovny ošetřeného zdravotnickým zařízením pro příslušné čtvrtletí se vypočte jako součin hodnoty maximální úhrady na jednoho unikátního ošetřeného pojištěnce příslušné zdravotní pojišťovny ošetřeného zdravotnickým zařízením v příslušném čtvrtletí předchozího roku vynásobený koeficientem 1,03. Hodnota maximální úhrady na jednoho unikátního ošetřeného pojištěnce příslušné zdravotní pojišťovny ošetřeného v příslušném čtvrtletí předchozího roku se určí jako hodnota podílu celkového počtu bodů vykázaných zdravotnickým zařízením a uznaných zdravotní pojišťovnou v příslušném čtvrtletí předchozího roku vyděleného počtem unikátních ošetřených pojištěnců ošetřených zdravotnickým zařízením v příslušném čtvrtletí předchozího roku.

[Kdy použít celostátní průměr a a kdy průměr ZZ na jednoho unikátního pojištěnce]

2.1. Pokud je hodnota maximální úhrady na jednoho unikátního ošetřeného pojištěnce příslušné zdravotní pojišťovny v dané odbornosti u zdravotnického zařízení nižší, než hodnota celostátního průměru maximální úhrady na jednoho unikátního ošetřeného pojištěnce dané odbornosti u příslušné zdravotní pojišťovny, použije se pro výpočet maximální úhrady na jednoho unikátního ošetřeného pojištěnce zdravotnického zařízení hodnota celostátního průměru maximální úhrady na jednoho unikátního ošetřeného pojištěnce v dané odbornosti příslušné zdravotní pojišťovny, vynásobená koeficientem 1,03.

[Co je to unikátní pojištěnec]

2.2. Unikátním ošetřeným pojištěncem se rozumí jeden pojištěnec bez ohledu na to, kolikrát zdravotnické zařízení vykázalo na tohoto pojištěnce ve stanoveném časovém období zdravotní péči.

[Celostátní průměr maximální úhrady na unikátního pojištěnce]

2.3. Hodnota celostátního průměru maximální úhrady na jednoho unikátního ošetřeného pojištěnce příslušné odbornosti u příslušné zdravotní pojišťovny se stanoví jako podíl veškerých smluvními zdravotnickými zařízeními příslušné odbornosti vykázaných a příslušnou zdravotní pojišťovnou uznaných bodů v příslušném čtvrtletí a celkového počtu unikátních ošetřených pojištěnců ošetřených smluvními zařízeními příslušné zdravotní pojišťovny v příslušné odbornosti.

2.4. Za pojištěnce příslušné zdravotní pojišťovny ošetřeného v dané odbornosti se počítají pojištěnci jak ve vlastní péči, tak pojištěnci v péči vyžádané. Hodnotu celostátního průměru maximální úhrady na jednoho unikátního ošetřeného pojištěnce podle odbornosti za jednotlivá čtvrtletí předchozího roku oznámí každá zdravotní pojišťovna zdravotnickému zařízení a zveřejní na internetu nejpozději do 273 dnů po skončení příslušného čtvrtletí předchozího roku.

[Nově vzniklá ZZ a nízký počet ošetřených pojištěnců]

2.5. V případě, že zdravotnické zařízení v referenčním období předchozího roku neexistovalo, nebo zdravotnické zařízení ošetřilo méně než 150 pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny, se omezení maximální úhradou nepoužije.

3. Maximální úhrada pro zdravotnické zařízení je součtem maximálních úhrad na jednoho unikátního ošetřeného pojištěnce v každé odbornosti uvedené ve smlouvě uzavřené mezi tímto zdravotnickým zařízením a zdravotní pojišťovnou.

[Změny kapacity rozsahu zdravotní péče]

4. U zdravotnických zařízení, kde oproti referenčním obdobím předchozího roku došlo ke změně kapacity rozsahu zdravotní péče sjednaného ve smlouvě, zdravotní pojišťovny výslednou výši úhrady zohlední v dodatku ke smlouvě.

[Regulace úhrady za léky, zdravotnickou prostředky a vyžádanou péči]

5. Úhrada za předepsané léčivé přípravky, zdravotnické prostředky a za vyžádanou péči se stanoví takto:

[Překročení vlastního průměru na léky a ZP]

5.1. Pokud celková úhrada za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky, s výjimkou léčivých přípravků a zdravotnických prostředků schválených revizním lékařem nad objem referenčního období a za vyžádanou péči v odbornostech 222, 801 až 805, 809, 812 až 823 podle seznamu výkonů převýší o více než 15% průměr tohoto zdravotnického zařízení v příslušném čtvrtletí předchozího roku, uplatní zdravotní pojišťovna vůči zdravotnickému zařízení regulační srážku ve výši 25% z takového překročení, a to způsoby obsaženými ve smlouvě uzavřené mezi zdravotnickým zařízením a zdravotní pojišťovnou.

[Překročení celostátního průměru na léky a ZP]

5.2. Pokud celková úhrada za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky, s výjimkou léčivých přípravků a zdravotnických prostředků schválených revizním lékařem nad objem referenčního období a za vyžádanou péči v odbornostech 222, 801 až 805, 809, 812 až 823 podle seznamu výkonů převýší o více než 20% celostátní průměr na jednoho unikátního ošetřeného pojištěnce u lékařů dané odbornosti, druhu zdravotnického zařízení (z hlediska rozsahu výkonů obsažených ve smlouvě) a typu poskytované zdravotní péče se zohledněním věkových skupin v příslušném kalendářním čtvrtletí, uplatní zdravotní pojišťovna vůči zdravotnickému zařízení regulační srážku ve výši 25% z takového překročení, a to způsoby obsaženými ve smlouvě uzavřené mezi zdravotnickým zařízením a zdravotní pojišťovnou.

5.3. Hodnoty celostátních průměrů úhrad za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky, s výjimkou léčivých přípravků a zdravotnických prostředků schválených revizním lékařem, na jednoho unikátního ošetřeného pojištěnce za příslušné čtvrtletí předchozího roku zveřejní zdravotní pojišťovna na internetu do 273 dnů od skončení příslušného čtvrtletí předchozího roku.

[Volba menší srážky]

5.4. Zdravotní pojišťovna může uplatnit vůči zdravotnickému zařízení regulaci úhrad za předepsaná léčiva a zdravotnické prostředky a za vyžádanou péči podle bodu 5. 1. nebo podle bodu 5.2., a to takovou, která představuje pro zdravotnické zařízení menší srážku.

[Bonifikace za úsporu úhrady za léky a ZP]

5.5. Pokud celková úhrada v příslušném čtvrtletí za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané zdravotnickým zařízením, s výjimkou léčivých přípravků a zdravotnických prostředků schválených revizním lékařem, a za péči vyžádanou zdravotnickým zařízením v odbornostech 222, 801 až 805, 809, 812 až 823 podle seznamu výkonů je nižší, než celková úhrada za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané zdravotnickým zařízením, s výjimkou léčivých přípravků a zdravotnických prostředků schválených revizním lékařem, a za péči vyžádanou zdravotnickým zařízením v odbornostech 222, 801 až 805, 809, 812 až 823 podle seznamu výkonů v příslušném čtvrtletí předchozího roku, uhradí zdravotní pojišťovna zdravotnickému zařízení bonifikaci ve výši 30% dosažené úspory, a to nejpozději do 60 kalendářních dnů od posledního dne příslušného čtvrtletí.