Jak ZPMV provádí vyrovnání úhrad 
za zdravotní péči poskytnutou ambulantními specialisty
a náš názor na způsob jejich vyúčtování

V současné době obdrželi někteří kolegové - ambulantní specialisté - od ZPMV novinku: "AVÍZO k vyúčtování zdravotní péče za 1. pololetí 2004". Pojišťovna v nich své smluvní partnery upozorňuje na to, že budou muset uhradit "přeplatky" za období 1. pololetí 2004, tedy přesněji řečeno vrátit peníze, které si  lékaři vydělali nad limit jim stanovený právě a jen touto pojišťovnou. To nás vedlo k poskytnutí tohoto obecného názoru.

Chceme zdůraznit, že je třeba reagovat na výzvu k vrácení částky uvážlivě, důrazně a hlavně včas! Je sice možné, že pojišťovna by také mohla vyžadovat vrácení nějaké částky oprávněně, ale je jisté, že postup pojišťovny není v souladu se zněním uzavřených dohod, možná i  protiprávní a v některých případech i neoprávněný!

Na co je třeba - nejen u ZPMV - dávat pozor:

1) Základním právním dokumentem je "Smlouva o poskytování zdravotní péče a její úhradě" mezi ZP a zdravotnickým zařízením

V něm se pojišťovna zavazuje zaplatit - řádně a v dohodnutém termínu od přijetí vyúčtování - za péči, poskytnutou jejich pojištěncům. V této smlouvě není určena ani cena za poskytnutou péči, ani možné způsoby omezení úhrady,

2) Cena péče a možné způsoby omezení úhrady (regulace) se domlouvají v "Dohodě o úhradě zdravotní péče v období od ... do ..."

Tato dohoda se uzavírá zatím vždy na jedno pololetí a obsahuje kromě uvedení hodnoty (např. ceny bodu, výše limitu na léky a indukovanou péči, inflačního koeficientu a pod.) také dohodnuté způsoby regulace výše úhrady. Způsoby regulace výše úhrady vycházejí z toho, co umožňuje zákon o zdravotním pojištění  a zejména z toho, co dohodli zástupci poskytovatelů a zdravotních pojišťoven při dohodovacím řízení, případně (při jejich nedohodě) z toho, co vydalo Ministerstvo zdravotnictví ve Věstníku MZd (v případě 1. pololetí 2004 to bylo v částce 13/2003).

3) Základním dohodnutým způsobem regulace úhrady je regulace výší maximální úhrady na jednoho unikátního pojištěnce

Výše maximální úhrady v daném období závisí na

• počtu bodů (případně nákladů za léky a ZUM a ZULP) vykázaných zdravotnickým zařízením a uznaných zdravotní pojišťovnou na jednoho unikátního pojištěnce v referenčním období (tj. zvlášť v 1. a zvlášť v 2. čtvrtletí 2003),
• hodnotě bodu,
• případně koeficientu změn a
• počtu ošetřených unikátních pojištěnců v daném období (tedy, jak ještě platí pro první pololetí 2004, zvlášť pro 1. a zvlášť pro 2. čtvrtletí 2004).

4) Limitace tzv. předběžnou úhradou (i na fixní měsíční paušál) není regulací, jen zálohováním, protože pojišťovna je povinna dodatečně vyúčtovat a vyrovnat nárokovanou hodnotu úhrady proti předběžným úhradám

Dohodnutí předběžné úhrady je jen prostředek k regulaci finančních toků v průběhu období, nemůže omezit celkovou úhradu za určité období (jen půjčuje Vaše peníze s Vaším souhlasem bezúročně zdravotní pojišťovně na několikaměsíční období). Po účetním uzavření daného období a určení celkové (případně zregulované) úhrady se musí provést vyrovnání formou doplatku nebo případně vrácení přeplatku.

Je tedy jasné, že

5) Regulaci maximální úhradou na ošetřeného pojištěnce nelze uplatnit bez provedení řádného vyúčtování po předchozích výpočtech výše uvedených faktorů

Provádění řádného vyúčtování zdravotní péče za každé období některé ZP zřejmě nepovažují za potřebné, zejména proto, že do „Dohody" se  pokusily umístit  klausuli  o jiné formě omezení (fixní limit na I. pololetí), přičemž použijí ujednání o finančním vyrovnávání formou zápočtů pohledávek při dalších úhradách a v podstatě tuto skutečnost zdravotnickému. zařízení jen dají na vědomí s možností uplatnění námitek.

Pojišťovna navíc není oprávněna uplatnit regulaci, pokud počet unikátních pojištěnců ve sledovaném období nedosáhne minimálního počtu, kterým je 75 unikátních pojištěnců v daném čtvrtletí (i proto je nutné, aby každé čtvrtletí bylo v 1. pololetí účtováno odděleně).

6) Je ovšem možné, že jste podepsáním "Dohody" na první pololetí dobrovolně souhlasili s "jinou formou regulace úhrady", tedy např. s fixním limitem ...

... pak se nedivte, co jste podepsali, to máte - přesto byste měli trvat na tom, aby pojišťovna nejprve provedla vyúčtování a výpočet, abyste jednoznačně znali počty bodů, které jste uplatnili pro vyúčtování, protože tyto hodnoty budou použity jako základ - referenční období - pro rok 2005 (jeho 1. pololetí)! A to pravděpodobně je číslo o dosti větší než to, co vám pojišťovna vyplatila s použitím jejího „paušálu". Na „jinou formu úhrady" byste tak mohli doplatit i v dalším období.

7) Pokud dostanete "Avízo", reagujte rychle:

• informujte ZP, že "Avízo" nepovažujete za vyúčtování péče a neakceptujete ho,
• trvejte na provedení standardního vyúčtování a výpočtu maximální úhrady v souladu s Dohodou,
• obdržíte-li řádné vyúčtování, zkontrolujte si výpočty,
• ti, kteří jste podepsali „Dohodu" bez limitace dle § 17 - jakoukoliv srážku "přeplatku" bez provedení vyúčtování považujte za neoprávněné krácení úhrad a 
  • okamžitě podejte námitky u ZP a požadujte vyúčtování, po kterém teprve Pojišťovna může případně požadovat vrácení přeplatku proti maximální úhradě, ale také naopak možná z vyúčtování vyplyne povinnost Pojišťovny vám částku do maximální úhrady nad předběžnou platbu doplatit,
  • pokud ZP neprovede vyúčtování poskytnuté péče, pak byste se měli obrátit obrátit se na sdružení poskytovatelů, které má Vaši plnou moc k zastupování, a požádat o zahájení smírčího řízení,
  • s pomocí těchto sdružení se případně připravte i na soudní hájení svých práv,
• ti, kteří jste „Dohodu" s limitací "jinou formou úhrady" bohužel podepsali - byste měli požádat o provedení vyúčtování na maximální úhradu podle bodů 1 - 3 „Dohody" již vzhledem k referenčním hodnotám pro rok 2005 (viz výše).

8) Po těchto zkušenostech vždy každou "Dohodu" náležitě prostudujte, než podepíšete něco, co nelze zvrátit! Pokud budeme moci rádi poradíme.

Nesmíme zdravotním pojišťovnám dovolit, aby své případné finanční problémy (které jsou bohužel většinou problémy systému, ne pojišťoven) řešily na náš úkor!

OZP také “reguluje”

V minulých dnech dostalo několik tisíc ambulantních specialistů vyrozumění, že jim pojišťovna 207 strhne z částky již proplacené za 1. pololetí 2004 při nejbližším vyúčtování určitou blíže ničím nevysvětlenou částku s odvoláním na “zaklínadlo” tj. §17 Zákona č. 48/1997 Sb. Tedy stejný paragraf, kterým se ohání pojišťovna 211.

Jak vágní je text tohoto paragrafu, o tom svědčí již i způsob “regulace” zvolený u obou pojišťoven. Zatímco pojišťovna 211 zvolila jako 100% absolutní číslo vycházející z výše proplacené úhrady danému ZZ ve stejném pololetí roku 2003, pak pojišťovna 207, jak se podařilo zjistit, zvolila za 100% celostátní průměrnou výši bodové úhrady v daném oboru zohledněnou věkovou strukturou pojištěnců .Samozřejmě ani jeden ani druhý způsob nebyl dohodnut a u pojišťovny 207 nebyl ani dopředu avizován. Pojišťovna 207 tak naprosto nezohledňuje rozdílnou přístrojovou vybavenost ordinací atd.

Po jednání našich představitelů s Pojišťovnou OZP (207) bylo dohodnuto, že každý, kdo dostal upozornění na regulaci, by s ní co nejrychleji měl vyslovit nesouhlas, kde poukáže na to, že regulace v tomto smyslu nebyla dohodnuta ani podepsána a že ordinace poskytuje služby s dobrým přístrojovým vybavením.

Pokud bychom neuspěli s pouhým nesouhlasem, musí každý sám za sebe trvat na smírčím řízení u pojišťovny 207. Je také připravena žaloba na Úřad pro hospodářskou soutěž, protože jednoznačně regulovat na celostátní průměry bez ohledu na individuálnost vybavenosti přístrojové a kvalifikační jednotlivých ordinací je proti smyslu zdravé hospodářské soutěže. Vlastní výklad § 17 zákona č. 48/1997 Sb. však je naprosto rozporuplný. Měl by o něm rozhodnout soud.

Jednoznačně se ani jedna zdravotní pojišťovna již nesmí domnívat, že jsme stádo, které podepíše cokoliv a nechá se připravit o jakýkoliv jimi vymyšlený obnos.

Pozor na všechny navrhované dohody se ZP!

Někteří z nás již dostali odpověď na své odvolání se vůči rozhodnutí vedení Zdravotní Pojišťovny Ministerstva vnitra uplatnit regulaci dle § 17: "Realizace srážky byla pozastavena do vyřízení Vašeho podání. V současné době vyhodnocujeme objem poskytnuté péče za celé l. pololetí 2004. O výsledku řešení Vás budeme písemně informovat v průběhu ledna 2005".

My, kteří jsme u nás v Děčíně a nejbližším okolí "Dohodu o ceně" u 211 na 2. pololetí 2004 nepodepsali - a díky internetové prezentaci je nás tentokráte dost - jsme všichni dostali text, kde se to "pozastavuje" s tím, že bude posouzeno jejich generálním ředitelstvím.

UPOZORŇUJEME VŠAK NA DALŠÍ OKOLNOSTI

Před 2 dny telefonovala kolegyně z jiného regionu (východní Čechy). Dle naší pobídky nepodepsala text dohody pro II. pololetí 2004 u 211. Přišel jí místo výše uvedeného dokumentu doporučený dopis se sepsanou žádostí o výpověď smlouvy dohodou, jen to podepsat - a dostane všechny své platby. Nejde tedy o nic jiného, než o nabídnutou (podstrčenou?) dohodu o ukončení smluvního vztahu se ZP MV!

Pojišťovna MV podle nás zneužívá horšího právního povědomí našich kolegů a počítá s tím, že řada z nás nemá jasno o rozdílu mezi "Smlouvou o úhradě" a "Dohodou o ceně", a kalkuluje i s tím, že v této vánoční době se řada z nás nebude mít s kým poradit a udělají něco, čeho budou později¨i litovat. Termín výpovědi smlouvy s 211 DOHODOU byl totiž stanoven na 31.12. 2004, přičemž slibují, že veškeré pohledávky k tomu dni budou bez regulace uhrazeny!!

Varujeme před podpisem podobného dokumentu.

Znovu upozorňujeme, že “Dohoda o ceně” na 2. pololetí je úplně něco jiného než “Smlouva s pojišťovnou na provádění a úhradu zdravotní péče” pojištěncům. Tu vypovědět jednostranně jen tak jednoduše nejde, kromě vzájemné dohody. Jak to podepíšete, jste bez smlouvy (pokud si ovšem výpověď smlouvy s touto pojišťovnou nepřejete sami).