č. 385/2006 Sb.
VYHLÁŠKA
ze dne 21. července 2006
o zdravotnické dokumentaci
ve znění vyhlášky č. 479/2006 Sb. a
vyhlášky č. 64/2007 Sb.
Ministerstvo zdravotnictví stanoví podle § 67b odst. 19 zákona č. 20/1966 Sb.,
o péči o zdraví lidu, ve znění zákona č. 285/2002 Sb. a zákona č. 225/2006
Sb., (dále jen „zákon“):
§ 1
(1) Zdravotnická dokumentace vždy obsahuje
- název zdravotnického zařízení, jeho sídlo nebo místo podnikání,
identifikační číslo, bylo-li přiděleno, název oddělení nebo obdobné části,
je-li zdravotnické zařízení takto členěno (dále jen „oddělení
zdravotnického zařízení“), a telefonní číslo zdravotnického zařízení,,
- jméno, popřípadě jména, příjmení, rodné číslo pacienta1) , není-li přiděleno, datum narození,
adresu místa trvalého pobytu pacienta nebo jinou kontaktní adresu, je-li odlišná
od adresy místa trvalého pobytu; jde-li o cizince, adresu místa pobytu na území
České republiky, a nemá-li ji, adresu bydliště v cizině,
- číslo pojištěnce, není-li tímto číslem rodné číslo pacienta, a kód
zdravotní pojišťovny,
- jméno, popřípadě jména, příjmení a titul
a podpis zdravotnického pracovníka,
který provedl zápis do zdravotnické dokumentace,
- jméno, popřípadě jména, příjmení,
adresu místa trvalého pobytu osoby, jíž lze sdělit informace o
zdravotním stavu pacienta, nebo jinou kontaktní adresu, je-li
odlišná od adresy místa trvalého pobytu, telefonní číslo,
popřípadě jiný kontakt; jde-li o cizince, adresu místa pobytu na
území České republiky, a nemá-li ji, adresu bydliště v cizině;
tyto údaje se uvádí, pokud je pacient sdělí,
- datum provedení zápisu do zdravotnické dokumentace; v případě poskytnutí
neodkladné péče nebo vykonání návštěvní služby u pacienta se do
zdravotnické dokumentace též zaznamená časový údaj jejího poskytnutí,
- razítko zdravotnického zařízení, jde-li o součást zdravotnické
dokumentace, která je předávána pacientovi nebo podle zvláštních právních
předpisů jiné fyzické nebo právnické osobě, která je oprávněna
zdravotnickou dokumentaci převzít,
- v případě poskytování ústavní péče datum a hodinu
- přijetí pacienta do ústavní péče,
- ukončení ústavní péče,
- přeložení pacienta do jiného zdravotnického zařízení poskytujícího
ústavní péči, popřípadě jeho přeložení na jiné oddělení
zdravotnického zařízení,
- předání pacienta do ambulantní péče,
- úmrtí pacienta,
- v případě odmítnutí zdravotní péče
zdravotnickým zařízením, popřípadě zdravotnickým pracovníkem
nebo pacientem datum a časový údaj odmítnutí; jde-li o odmítnutí
poskytnutí zdravotní péče zdravotnickým zařízením nebo
zdravotnickým pracovníkem, též vždy důvod odmítnutí; jde-li o
odmítnutí zdravotní péče pacientem, též jeho písemné prohlášení
o tomto odmítnutí, popřípadě záznam o něm; odmítá-li pacient
prohlášení podepsat, je součástí záznamu písemné prohlášení
svědka o tom, že pacient odmítá poskytnutí zdravotní péče,
- informace o významných okolnostech souvisejících se zdravotním
stavem pacienta, a to zejména informace z rodinné, osobní,
epidemiologické, sociální a pracovní anamnézy,
- informace zjištěné o současném zdravotním stavu, pokud dále není
stanoveno jinak.
(2) Zdravotnická dokumentace v návaznosti na zjištěné informace o zdravotním
stavu pacienta dále obsahuje
- diagnostickou rozvahu a návrh dalšího diagnostického postupu, jestliže to
zdravotní stav pacienta vyžaduje,
- předpokládanou konečnou diagnózu, návrh dalšího léčebného postupu a
informace o průběhu léčení,
- záznam o rozsahu poskytnuté nebo vyžádané zdravotní péče,
- záznam o
- předepsání léčivých přípravků,
potravin pro zvláštní lékařské účely nebo zdravotnických
prostředků,
- podání léčivých přípravků nebo
potravin pro zvláštní lékařské účely pacientovi ve zdravotnickém
zařízení, včetně podaného množství, v případě podání
transfúzního přípravku jednoznačně identifikující kód; datum a
podpis zdravotnického pracovníka, který léčivý nebo transfúzní
přípravek nebo potravinu pro zvláštní lékařské účely podal,
- vybavení pacienta léčivými
přípravky, potravinami pro zvláštní lékařské účely včetně
množství zdravotnickým zařízením,
- vybavení pacienta zdravotnickými prostředky zdravotnickým
zařízením,
- záznam o vystavení příkazu ke zdravotnickému transportu,
- záznamy o ošetřovatelské péči, popis a průběh ošetřování, doporučení
k dalšímu ošetřovatelskému postupu,
- záznam o provedení očkování, včetně uvedení názvu očkovací látky a čísla
šarže
a data její exspirace,
- písemný souhlas pacienta nebo jeho zákonného zástupce s
poskytnutím vyšetřovacího, léčebného nebo jiného zdravotního
výkonu (dále jen „zdravotní výkon“), jestliže povinnost písemné
formy souhlasu stanoví zvláštní právní předpis1a) nebo jestliže s
ohledem na charakter zdravotního výkonu byl souhlas v písemné
formě zdravotnickým zařízením vyžádán
- záznam o souhlasu pacienta s poskytováním informací o jeho zdravotním stavu2),
- záznam o použití omezujících prostředků vůči pacientovi a o ohlášení
této skutečnosti soudu,
- kopie informací předávaných o
pacientovi v listinné formě, popřípadě záznam o jejich předání a
stejnopisy posudků,
- záznam o nahlédnutí do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi3) s uvedením, kdy, kým a v jakém
rozsahu k nahlédnutí došlo; záznam se neprovede v případě nahlédnutí
zdravotnickým pracovníkem v souvislosti s poskytováním zdravotní péče,
- záznam o uznání a ukončení dočasné pracovní neschopnosti a záznam o započetí
ošetřování člena rodiny a jejich délce; záznam o ukončení dočasné
pracovní neschopnosti provede zdravotnické zařízení, které pacienta vedlo v
evidenci práce neschopných občanů před jejím ukončením; jestliže byl
pacient v průběhu dočasné pracovní neschopnosti předán do evidence jiného
zdravotnického zařízení, je součástí zdravotnické dokumentace též záznam
o dni jeho předání nebo převzetí,
- záznamy lékaře orgánu sociálního zabezpečení související s kontrolou
posuzování dočasné pracovní neschopnosti,
- záznamy o jiných významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem
pacienta, které byly zjištěny v souvislosti s poskytováním zdravotní péče.
§ 2
Součástí zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi jsou
- výsledky vyšetření, včetně grafických, audiovizuálních, digitálních
nebo jiných obdobných záznamů těchto vyšetření,
- písemné informace o zjištěných skutečnostech o zdravotním stavu pacienta,
průběhu a ukončení jeho léčení nebo doporučení a návrhy na poskytnutí
další zdravotní péče, které si předávají zdravotnická zařízení v rámci
zajištění návaznosti zdravotní péče o pacienta4)
,
- v případě primární zdravotní péče písemné informace o dosavadním vývoji
zdravotního stavu předané předchozím registrujícím lékařem primární
zdravotní péče5) ,
- v případě lůžkové péče, zvláštní ambulantní péče ve stacionáři6) , nebo jde-li o pacienta umístěného ve
zdravotnickém zařízení z jiných než zdravotních důvodů7) ,
- záznam o aktuálním vývoji zdravotního stavu podle hodnocení sděleného
pacientem a cílený objektivní nález,
- souhrn informací (epikríza) o průběhu vyšetření a léčby a plán dalšího
postupu, pokud ústavní péče trvá déle než 7 dnů,
- písemná informace lékaře, který lůžkovou péči nebo zvláštní
ambulantní péči ve stacionáři doporučil,
- v případě závodní preventivní péče údaje o obsahu a podmínkách výkonu
práce, k níž je zdravotní stav zaměstnance sledován, a to včetně údajů o
zařazení jednotlivých faktorů pracovního prostředí do příslušné
kategorie8) a písemné informace o
dosavadním vývoji zdravotního stavu nebo jeho vývoji od doby provedení poslední
lékařské preventivní prohlídky, předané registrujícím lékařem primární
zdravotní péče, pokud tyto informace nejsou v dokumentaci obsaženy9) ,
- záznamy o vyšetřovacích, léčebných nebo administrativních výkonech
provedených pro potřeby zvláštních právních předpisů10) , včetně záznamů o zdravotním stavu
pacienta, a kopie zpráv, informací a údajů předaných podle těchto zvláštních
právních předpisů,
- záznam informací a údajů nezbytných
pro jejich poskytování do Národního zdravotnického informačního
systému.
§ 3
(1) Na každém listu zdravotnické dokumentace se uvede jméno, popřípadě jména,
příjmení a rodné číslo pacienta, datum narození, není-li rodné číslo přiděleno,
dále název zdravotnického zařízení, popřípadě název oddělení zdravotnického
zařízení.
(2) Součásti zdravotnické dokumentace uvedené v
příloze č. 1 této vyhlášky,
které jsou jejími samostatnými částmi, vždy obsahují údaje stanovené v této příloze
s tím, že při zaznamenávání údajů a informací do samostatných částí
zdravotnické dokumentace se použije ustanovení § 1 odst. 1 písm. a) až
g).
§ 4
(1) Součástí zdravotnické dokumentace zdravotnické záchranné služby jsou
- zvukový záznam o výzvě (žádosti) k poskytnutí zdravotní péče,
- záznam operátora nebo deník operačního střediska,
- kopie záznamu o výjezdu,
- identifikační a třídicí karta,
- záznam o hromadném odsunu pacientů.
(2) Součástí zdravotnické dokumentace lékařské služby první pomoci je kniha
denních záznamů.
§ 5
(1) Zápis do zdravotnické dokumentace provádí zdravotnický pracovník
bezodkladně poté, co nastane některá ze skutečností podle § 1 nebo § 2.
(2) Záznam o zdravotním stavu pacienta uvedený v § 2 písm. d) bod 1 se doplňuje
o informace o aktuálním vývoji zdravotního stavu pacienta nejméně jedenkrát za
24 hodin; v případě podstatné změny zdravotního stavu pacienta se záznam doplní
neprodleně.
§ 6
(1) Vyřazování zdravotnické dokumentace ve skartačním řízení zajišťuje
zdravotnické zařízení, které ji vede, v souladu se skartačním řádem, který je
stanoven v
příloze č.
2 této vyhlášky. To platí obdobně pro správní úřad, který podle zákona převzal
zdravotnickou dokumentaci, nebo zřizovatele zrušeného státního zdravotnického zařízení,
který nepřevedl práva a závazky tohoto zařízení na jiné jím zřízené
zdravotnické zařízení (dále jen „skartující správní úřad“)11) .
(2) Zdravotnická dokumentace se uchovává po dobu 5 let a označuje se skartačním
znakem „S“, pokud není zvláštním právním předpisem nebo v
příloze č. 3 této vyhlášky
stanoveno jinak.
(3) Skartační lhůta pro uchovávání
zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi jedním zdravotnickým
zařízením počíná běžet dnem 1. ledna následujícího kalendářního
roku po dni, v němž nastala skutečnost
uvedená v
příloze č. 3 k této vyhlášce nebo byl proveden poslední záznam
ve zdravotnické dokumentaci pacienta.
(4) Pokud zdravotnická dokumentace nebo
její části vedená o pacientovi svým zařazením nebo věcným
obsahem podléhá několika lhůtám pro její uchování podle
přílohy č. 3 této vyhlášky,
doba uchovávání a skartační znak se stanoví vždy podle nejdelší lhůty.
§ 6a
Na zdravotnickou dokumentaci vedenou
podle dosavadních právních předpisů se vztahuje skartační řád a
skartační plán stanovený v přílohách č. 2 a č. 3 této vyhlášky, s
tím, že skartační lhůta počíná běžet dnem 1. ledna 2008.
§ 7
Tato vyhláška nabývá účinnosti dnem 1. listopadu 2006.
Ministr: MUDr. Rath v. r.
Poznámky pod čarou 1) § 67a odst. 2 písm. a) zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví
lidu, ve znění zákona č. 53/2004 Sb. [zpět na odkaz]
1a) Například § 26
odst. 4 a 5, § 27c zákona č.
20/1966 Sb., ve znění zákona č.
548/1991 Sb. a zákona č.
285/2002 Sb., zákon č.
20/1966 Sb., ve znění zákona č.
548/1991 Sb. a zákona č.
285/2002 Sb., zákon č.
285/2002 Sb., o darování, odběrech a transplantacích tkání a
orgánů a o změně některých zákonů (transplantační zákon), ve znění
zákona č.
228/2005 Sb. [zpět na odkaz]
2) § 55 odst. 2 písm. d) zákona č. 20/1966 Sb., ve znění zákona
č. 548/1991 Sb. a zákona č. 123/2000 Sb. [zpět na odkaz]
3) Zákon č. 20/1966 Sb. [zpět na odkaz]
4) § 12 zákona č. 20/1966 Sb., ve znění zákona č. 548/1991 Sb. Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění
některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.
[zpět na odkaz] 5) § 20 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb.
[zpět na
odkaz] 6) § 22 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb.
[zpět na
odkaz] 7) § 22 písm. c) zákona č. 48/1997 Sb.
[zpět na
odkaz] 8) Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně
některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.
[zpět na odkaz] 9) § 21 odst. 3 zákona č. 48/1997 Sb.
[zpět na
odkaz] 10) Například zákon č. 48/1997 Sb., zákon č. 20/1966 Sb., zákon
č. 582/1991 Sb., o organizaci a provádění sociálního zabezpečení, ve znění
pozdějších předpisů, zákon č. 359/1999 Sb., o sociálně-právní ochraně dětí,
ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 283/1991 Sb., o Policii České
republiky, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 141/1961 Sb., o trestním řízení
soudním (trestní řád), ve znění pozdějších předpisů.
[zpět
na odkaz] 11) § 67b odst. 16 a 18 zákona č. 20/1966 Sb., ve znění zákona
č. 285/2002 Sb. [zpět na odkaz] |