|
ZP a regulace úhrad opět ...
|
Jak ZPMV
provádí vyrovnání úhrad
za zdravotní péči poskytnutou ambulantními specialisty
a náš názor na způsob jejich vyúčtování
V současné době obdrželi někteří kolegové - ambulantní
specialisté - od ZPMV novinku: "AVÍZO k vyúčtování
zdravotní péče za 1. pololetí 2004". Pojišťovna v nich
své smluvní partnery upozorňuje na to, že budou muset uhradit
"přeplatky" za období 1. pololetí 2004, tedy přesněji řečeno
vrátit peníze, které si lékaři vydělali nad limit jim
stanovený právě a jen touto pojišťovnou. To nás vedlo k
poskytnutí tohoto obecného názoru.
Chceme zdůraznit, že je třeba reagovat na výzvu k vrácení
částky uvážlivě, důrazně a hlavně včas! Je sice možné,
že pojišťovna by také mohla vyžadovat vrácení nějaké částky
oprávněně, ale je jisté, že postup pojišťovny není v souladu
se zněním uzavřených dohod, možná i protiprávní a v některých
případech i neoprávněný!
Na co je třeba - nejen u ZPMV - dávat pozor:
1) Základním právním dokumentem je
"Smlouva o poskytování zdravotní péče a její úhradě"
mezi ZP a zdravotnickým zařízením
V něm se pojišťovna zavazuje zaplatit - řádně
a v dohodnutém termínu od přijetí vyúčtování - za péči,
poskytnutou jejich pojištěncům. V této smlouvě není určena ani
cena za poskytnutou péči, ani možné způsoby omezení úhrady,
2) Cena péče a možné způsoby omezení
úhrady (regulace) se domlouvají v "Dohodě o úhradě
zdravotní péče v období od ... do ..."
Tato dohoda se uzavírá zatím vždy na jedno
pololetí a obsahuje kromě uvedení hodnoty (např. ceny bodu, výše
limitu na léky a indukovanou péči, inflačního koeficientu a pod.)
také dohodnuté způsoby regulace výše úhrady. Způsoby
regulace výše úhrady vycházejí z toho, co umožňuje zákon
o zdravotním pojištění a zejména z toho, co
dohodli zástupci poskytovatelů a zdravotních pojišťoven při
dohodovacím řízení, případně (při jejich nedohodě) z toho,
co vydalo Ministerstvo zdravotnictví ve Věstníku MZd (v případě 1.
pololetí 2004 to bylo v částce 13/2003).
3) Základním dohodnutým způsobem regulace
úhrady je regulace výší maximální úhrady na jednoho unikátního
pojištěnce
Výše maximální úhrady v daném období závisí
na
- počtu bodů (případně nákladů za léky a ZUM a ZULP)
vykázaných zdravotnickým zařízením a uznaných
zdravotní pojišťovnou na jednoho unikátního pojištěnce v referenčním
období (tj. zvlášť v 1. a zvlášť v 2. čtvrtletí
2003),
- hodnotě bodu,
- případně koeficientu změn a
- počtu ošetřených unikátních pojištěnců v daném
období (tedy, jak ještě platí pro první pololetí 2004,
zvlášť pro 1. a zvlášť pro 2. čtvrtletí
2004).
4) Limitace tzv. předběžnou úhradou (i na
fixní měsíční paušál) není regulací, jen zálohováním, protože
pojišťovna je povinna dodatečně vyúčtovat a vyrovnat nárokovanou
hodnotu úhrady proti předběžným úhradám
Dohodnutí předběžné úhrady je jen prostředek k regulaci
finančních toků v průběhu období, nemůže omezit celkovou úhradu
za určité období (jen půjčuje Vaše peníze s Vaším
souhlasem bezúročně zdravotní pojišťovně na několikaměsíční
období). Po účetním uzavření daného období a určení celkové
(případně zregulované) úhrady se musí provést vyrovnání formou
doplatku nebo případně vrácení přeplatku.
Je tedy jasné, že
5) Regulaci maximální úhradou na ošetřeného
pojištěnce nelze uplatnit bez provedení řádného vyúčtování
po předchozích výpočtech výše uvedených faktorů
Provádění řádného vyúčtování zdravotní péče
za každé období některé ZP zřejmě nepovažují za potřebné,
zejména proto, že do „Dohody" se pokusily umístit
klausuli o jiné formě omezení (fixní limit na I. pololetí),
přičemž použijí ujednání o finančním vyrovnávání formou
zápočtů pohledávek při dalších úhradách a v podstatě
tuto skutečnost zdravotnickému. zařízení jen dají na vědomí s možností
uplatnění námitek.
Pojišťovna navíc není oprávněna uplatnit
regulaci, pokud počet unikátních pojištěnců ve sledovaném
období nedosáhne minimálního počtu, kterým je 75 unikátních
pojištěnců v daném čtvrtletí (i proto je nutné, aby každé
čtvrtletí bylo v 1. pololetí účtováno odděleně).
6) Je ovšem možné, že jste podepsáním
"Dohody" na první pololetí dobrovolně souhlasili s
"jinou formou regulace úhrady", tedy např. s fixním
limitem ...
... pak se nedivte, co jste podepsali, to máte - přesto
byste měli trvat na tom, aby pojišťovna nejprve provedla vyúčtování
a výpočet, abyste jednoznačně znali počty bodů, které
jste uplatnili pro vyúčtování, protože tyto hodnoty budou použity
jako základ - referenční období - pro rok 2005 (jeho 1. pololetí)! A to
pravděpodobně je číslo o dosti větší než to, co vám pojišťovna
vyplatila s použitím jejího „paušálu". Na „jinou
formu úhrady" byste tak mohli doplatit i v dalším
období.
7) Pokud dostanete "Avízo",
reagujte rychle:
- informujte ZP, že "Avízo" nepovažujete za vyúčtování
péče a neakceptujete ho,
- trvejte na provedení standardního vyúčtování a výpočtu
maximální úhrady v souladu s Dohodou,
- obdržíte-li řádné vyúčtování, zkontrolujte si výpočty,
- ti, kteří jste podepsali „Dohodu" bez limitace dle
§ 17 - jakoukoliv srážku "přeplatku" bez provedení
vyúčtování považujte za neoprávněné krácení úhrad a
- okamžitě podejte námitky u ZP a požadujte vyúčtování,
po kterém teprve Pojišťovna může případně požadovat vrácení
přeplatku proti maximální úhradě, ale také naopak možná
z vyúčtování vyplyne povinnost Pojišťovny vám částku
do maximální úhrady nad předběžnou platbu doplatit,
- pokud ZP neprovede vyúčtování poskytnuté péče, pak
byste se měli obrátit obrátit se na sdružení
poskytovatelů, které má Vaši plnou moc k zastupování,
a požádat o zahájení smírčího řízení,
- s pomocí těchto sdružení se případně připravte i na
soudní hájení svých práv,
- ti, kteří jste „Dohodu" s limitací
"jinou formou úhrady" bohužel podepsali - byste měli
požádat o provedení vyúčtování na maximální úhradu
podle bodů 1 - 3 „Dohody" již vzhledem k referenčním
hodnotám pro rok 2005 (viz výše).
8) Po těchto zkušenostech vždy každou
"Dohodu" náležitě prostudujte, než podepíšete něco, co
nelze zvrátit! Pokud budeme moci rádi poradíme.
Nesmíme zdravotním pojišťovnám dovolit, aby
své případné finanční problémy (které jsou bohužel většinou
problémy systému, ne pojišťoven) řešily na náš úkor!
|
Zpět nahoru
V minulých dnech dostalo několik tisíc
ambulantních specialistů vyrozumění, že jim pojišťovna 207 strhne
z částky již proplacené za 1. pololetí 2004 při nejbližším
vyúčtování určitou blíže ničím nevysvětlenou částku s odvoláním
na “zaklínadlo” tj. §17 Zákona č. 48/1997 Sb. Tedy
stejný paragraf, kterým se ohání pojišťovna 211.
Jak vágní je text tohoto paragrafu, o tom svědčí
již i způsob “regulace” zvolený u obou pojišťoven.
Zatímco pojišťovna 211 zvolila jako 100% absolutní číslo
vycházející z výše proplacené úhrady danému ZZ ve stejném
pololetí roku 2003, pak pojišťovna 207, jak se podařilo
zjistit, zvolila za 100% celostátní průměrnou výši bodové úhrady
v daném oboru zohledněnou věkovou strukturou pojištěnců .Samozřejmě
ani jeden ani druhý způsob nebyl dohodnut a u pojišťovny
207 nebyl ani dopředu avizován. Pojišťovna 207 tak naprosto nezohledňuje
rozdílnou přístrojovou vybavenost ordinací atd.
Po jednání
našich představitelů s Pojišťovnou OZP (207) bylo
dohodnuto, že každý, kdo dostal upozornění na regulaci, by s ní
co nejrychleji měl vyslovit nesouhlas, kde poukáže na to, že
regulace v tomto smyslu nebyla dohodnuta ani podepsána a že
ordinace poskytuje služby s dobrým přístrojovým vybavením.
Pokud bychom neuspěli s pouhým nesouhlasem,
musí každý sám za sebe trvat na smírčím řízení u pojišťovny
207. Je také připravena žaloba na Úřad pro hospodářskou soutěž,
protože jednoznačně regulovat na celostátní průměry bez ohledu na
individuálnost vybavenosti přístrojové a kvalifikační
jednotlivých ordinací je proti smyslu zdravé hospodářské soutěže.
Vlastní výklad § 17 zákona č. 48/1997 Sb. však je
naprosto rozporuplný. Měl by o něm rozhodnout soud.
Jednoznačně se ani jedna zdravotní
pojišťovna již nesmí domnívat, že jsme stádo, které podepíše
cokoliv a nechá se připravit o jakýkoliv jimi vymyšlený
obnos. |
Zpět nahoru
Informace ambulantním specialistům vyzvaným k regulaci
jejich úhrad pojišťovnou 207 (0ZP) podle jejího zdravotně pojistného
plánu s odkazem na odstavec 14 § 17 zákona 48/97 Sb.
V posledních dnech dostalo množství ambulantních specialistů od
pojišťovny 207 výzvu k výše uvedené regulaci. Rada Sdružení
Ambulantních Specialistů ČR proto jednala v této věci
dne 14. 12. 2004 odpoledne a zúčastnili se jej i další zástupci
segmentu mimonemocniční specializované ambulantní péče.
Generální ředitel OZP v úvodu informoval, že:
- OZP má t.č. 7101 smluv s ambulantními specialisty. V
posledním půlroce provedla kontrolu nákladovosti zdravotnických
zařízení a její srovnání proti průměrům jednotlivých
odborností. Dle tohoto výpočtu uznala jako průměrům
odpovídající 4387 zdravotnických zařízení, u zbytku
se rozhodla uplatnit regulaci, z toho u 2330 zdravotnických
zařízení s odkazem na § 17 zákona č. 48/1997 Sb.
Součástí podané informace bylo i to, že OZP v oborových
průměrech nerozlišuje ambulance podle technického vybavení.
- Vedení OZP před rozesláním výzev provedlo čistě
mechanické rozlišení ambulancí na drahé a levné. Drahým
zaslalo výzvu. Předpokládá, že se zdravotnická zařízení
začnou proti jejich návrhům odvolávat a podávat námitky.
Plánuje tyto námitky věcně analyzovat a teprve dle této
analýzy a výsledku jednání s jednotlivými zdravotnickými
zařízeními regulace uplatnit, uplatnit částečně nebo
neuplatnit vůbec.
- Teprve ve čtvrtek 23. 12. 2004 bude zasedat Správní rada OZP,
která by měla rozhodnout o kriteriích, podle kterých bude
regulace event. uplatněna. V současném návrhu ředitelství OZP
pro Správní radu je neregulovat zdravotnická zařízení s
malým počtem ošetřených pojištěnců (dle odborností 20 -
50 za pololetí) a neregulovat zdravotnická zařízení, která
mají sice náklady na rodné číslo vyšší než je celostátní
průměr, ale jejich vlastní nákladovost meziročně nestoupá.
Zástupci Rady SAS přednesli stanovisko, ve kterém
- odmítli jakékoli regulace ve smyslu § 17 zákona č. 48/1997 Sb.,
pokud zmíněný odstavec 14 nebude ctěn zcela kompletní, tedy pokud
tato regulace nebude uplatněna až po kontrole u zdravotnických
zařízení a po projednání se zástupci ZZ.
- vyjádřili názor, že postup pojišťovny podle odstavce 14
paragrafu 18 zákona č. 48/1997 Sb. je zcela nezákonný,
protože se na něm nikdy nedohodli. I pro ta zařízení, která
dodatek s paragrafem 14 podepsala, je zcela irelevantní, protože
uplatnění srážky podle celostátních průměrů z něj
nevyplývá.
- jednoznačně požadovali a požadují, aby pojišťovna od této
regulace ustoupila.
- informovali zástupce OZP o velkém znepokojení v řadách
ambulantních lékařů, vyvolaném dopisy OZP požadujícími vrácení
až 50% jejich pololetních tržeb od této pojišťovny. Zdůraznili
připravenost SAS ČR podat žalobu na OZP včetně návrhu předběžného
opatření k pozastavení této akce.
- uznali, že je nezbytné, aby každé ohrožené zdravotnické
zařízení podalo individuálně námitku, deklarovali však připravenost
SAS ČR k obraně zdravotnických zařízení hromadně soudní
cestou v případě, že začne docházet k uplatňování
regulací.
Generální ředitel OZP Ing. Friedrich, CSc. slíbil:
- prodloužit lhůtu k podání námitky ze strany
zdravotnických zařízení do konce ledna 2005,
- do 30. 12. 2004 dodat zástupcům ZZ k vyjádření návrh
na řešení tohoto typu regulací za účelem zachování její
účelnosti a zabránění nespravedlivých postižení.
Doporučení SAS ČR:
Zdravotnická zařízení nesmí promeškat lhůtu do 30. ledna 2005
a musí se odvolat s věcnými námitkami.
Doporučujeme jako jednu z námitek uplatnit to, že nebyly
splněny všechny podmínky, které § 17 zákona č. 48/1997 Sb.
k uplatnění této regulace vyžaduje, takže není možné
podle něho regulovat.
Pokud nebude jejich žádosti vyhověno, doporučujeme o tom
ihned informovat informační centrum SAS ČR, aby mohli včas zajistit
všechny podklady pro podání příslušné soudní žaloby, včetně návrhu
na předběžné opatření. Připravuje se vzor takového dopisu, který
bude v nejbližších dnech uveřejněn na stránkách www.ssl.cz.
|
Zpět nahoru
Někteří z nás již dostali odpověď na své odvolání se vůči
rozhodnutí vedení Zdravotní Pojišťovny Ministerstva vnitra uplatnit
regulaci dle § 17: "Realizace srážky byla pozastavena do vyřízení
Vašeho podání. V současné době vyhodnocujeme objem poskytnuté péče
za celé l. pololetí 2004. O výsledku řešení Vás budeme písemně
informovat v průběhu ledna 2005".
My, kteří jsme u nás v Děčíně a nejbližším
okolí "Dohodu o ceně" u 211 na 2. pololetí 2004
nepodepsali - a díky internetové prezentaci je nás tentokráte
dost - jsme všichni dostali text, kde se to "pozastavuje"
s tím, že bude posouzeno jejich generálním ředitelstvím.
UPOZORŇUJEME
VŠAK NA DALŠÍ OKOLNOSTI
Před 2 dny telefonovala kolegyně z jiného regionu (východní
Čechy). Dle naší pobídky nepodepsala text dohody pro II. pololetí
2004 u 211. Přišel jí místo výše uvedeného dokumentu
doporučený dopis se sepsanou žádostí
o výpověď smlouvy dohodou, jen to
podepsat - a dostane všechny své platby. Nejde tedy o nic jiného,
než o nabídnutou (podstrčenou?) dohodu o ukončení
smluvního vztahu se ZP MV!
Pojišťovna MV podle nás zneužívá horšího právního povědomí
našich kolegů a počítá s tím, že řada z nás
nemá jasno o rozdílu mezi "Smlouvou o úhradě" a "Dohodou
o ceně", a kalkuluje i s tím, že v této
vánoční době se řada z nás nebude mít s kým poradit a udělají
něco, čeho budou později¨i litovat. Termín výpovědi
smlouvy s 211 DOHODOU byl totiž stanoven na 31.12. 2004,
přičemž slibují, že veškeré pohledávky k tomu dni budou bez
regulace uhrazeny!!
Varujeme před podpisem podobného
dokumentu.
Znovu upozorňujeme, že
“Dohoda o ceně” na 2. pololetí je úplně něco jiného než
“Smlouva s pojišťovnou na provádění a úhradu zdravotní péče”
pojištěncům. Tu vypovědět jednostranně jen tak jednoduše nejde,
kromě vzájemné dohody. Jak to podepíšete, jste bez smlouvy (pokud
si ovšem výpověď smlouvy s touto pojišťovnou nepřejete sami).
Ony by pojišťovny jistě některé smlouvy rády vypověděly, ale
pokud s tím nebudete souhlasit, nemohou tak učinit. Bez udání
důvodu není vypověditelná vůbec, lze ji jen po uplynutí její účinnosti
neprodloužit! A účinnost smluv je zpravidla do 31. 12. 2006. Lze
ji ukončit jen vzájemnou dohodou a o to se teď podle pokoušejí. Ještě
jednou. Nesouhlas s "Dohodou o ceně" nevede k výpovědi
SMLOUVY, jak se snad 211 snaží navodit.
TRVEJTE NA ŘÁDNÉM VYÚČTOVÁNÍ A ODÛVODNĚNÍ
REGULACÍ, PŘIČEMŽ JEDINÁ AKCEPTOVATELNÁ REGULACE JE TA, KTERÁ BYLA
DOHODNUTA V DOHODOVACÍM ŘÍZENÍ!
Obracejte se na svá profesní sdružení a
žádejte konzultaci, radu a pomoc!
|
|