Úvod
České zdravotnictví bývá prezentováno převážně
negativně a v této souvislosti je často medializovaná potřeba
jeho reformy. Zaměstnanecké a oborové zdravotní pojišťovny považují
uplatňovaný systém veřejného zdravotního pojišťění za sice
principálně funkční, z dlouhodobého hlediska však nikoli plně
vyhovující.
Je nutno postupně zavádět dílčí reformní kroky
reagující na společenskopolitický a vědeckotechnický vývoj a zkušenosti
z dosavadního provozu. Přitom je nezbytné, aby zaváděným změnám
vždy předcházela analýza jejich dopadů.
Nedostatky současného stavu
Existující problémy na rozdíl od tvrzení současné
verze Koncepce MZ ČR nejsou způsobeny tím, že „deformace nastaly
zejména po roce 1992, kdy se do regulovaného prostředí vpustil trh a
nepromyšlená privatizace“. Ekonomové obeznámení s problematikou
zdravotnictví, ať již domácí, nebo zahraniční včetně expertů
mezinárodních organizací, jež se problematikou českého zdravotnictví
v poslední době zabývaly (OECD, Světová banka) vidí jako příčinu
potíží následující faktory:
-
Chaotické řízení, polovičatost a nekoncepčnost,
včetně zvratů v dosavadní zdravotní politice vyústila v silně
deformovaný, hybridní systém, který je zneužíván všemi zúčastněnými
bez jakékoli jasně přiřaditelné odpovědnosti.
-
V důsledku řady základních pravidel se vytvořil
systém, kde zřizovatelé, především ministerstvo zdravotnictví
ČR, ale do jisté míry i kraje, mají zásadní konflikt zájmů
- v praxi se poskytovatelům péče „nadržuje“.
-
Velmi nízká zodpovědnost ministerstva
zdravotnictví za dodržení finanční rovnováhy v resortu -
ministerstvo svými vyhláškami a vstupy do dohodovacího řízení
způsobuje vznik finanční nerovnováhy.
-
Nesprávné nastavení motivací prakticky všech
složek systému veřejného zdravotního pojištění vyúsťující
v jeho zneužívání, respektive plýtvání veřejnými prostředky.
-
Velmi slabé postavení občana v systému,
který je sice přímo formou spoluúčastí a poplatků za
poskytnutou péči zatěžován mnohem méně než téměř ve všech
zemích na světě, ale zároveň je vystaven silnému morálnímu
hazardu. Informace o kvalitě a nákladech poskytované péče
jsou pro něho prakticky nedostupné.
-
Omezování rozhodovacích pravomocí zdravotních
pojišťoven a jejich odpovědnosti vůči pojištěncům za náklady
a kvalitu péče oslabuje smysl jinak potenciálně výhodného
modelu plurality nositelů zdravotního pojištění.
-
Chybně
nastavená cenová regulace léčivých přípravků a zdrav.
techniky doprovázená nesprávně nastaveným systémem
marží distributorů a lékáren, která motivuje k preferenci
drahých léčivých přípravků a PZT.
-
Rozsah
služeb hrazený z veřejného zdravotního pojištění,
který je velmi široký a nereflektuje medicínské priority. Z
veřejného zdravotního pojištění jsou hrazeny i výdaje, jež
jsou sociálního charakteru, či výdaje hotelového typu.
Společným rysem všech těchto faktorů je ignorování
ekonomických principů a kategorií.
Systém není možné dlouhodobě stabilizovat ani
makroekonomickou restrikcí poptávky a zaváděním přídělových
systémů, ani jeho opětovným postátněním. Stabilizace vyžaduje především
důkladnou revizi systému, která si klade za cíl zásadně posílit
využití základních ekonomických principů a jejich prostřednictvím
zmírnit existující mikroekonomické deformace a s tím související
nežádoucí, protože nehospodárné chování jednotlivých subjektů.
Zdůraznit je nutné silně omezenou vypovídací
schopností základního ekonomického parametru - ceny, která vzhledem k
centralizovanému administrativnímu charakteru její tvorby a existenci
paušálních úhradových mechanismů v českém zdravotnictví téměř
postrádá jakoukoli vypovídací schopnost. Bodový systém hodnocení výkonů
na počátku 90. let vedl k eskalaci výkonů, a nadměrné nabídce,
která často neodpovídala medicínsky zdůvodněné poptávce.
Přechod na paušální úhrady nemocniční péče pak
de facto odměnil ty, kteří se dopustili nejvýraznějšího morálního
hazardu, a potrestal ty poskytovatele, kteří se výkonové honby účastnili
s nižší intenzitou.
Výsledkem je často velmi významná diskrepance ve
výdajích per capita mezi jednotlivými regiony, velké diferenciály
mezi rekalkulovanou hodnotou bodu mezi fakultními nemocnicemi a nynějším
krajským systémem - nespravedlivý a ekonomicky silně pokřivený
systém pokračuje indexovou metodou. Jednou z jeho konsekvencí jsou
i dosti patrné rozdíly v dostupnosti, ale zejména kvalitě
zdravotní péče v závislosti na místě bydliště pojištěnce.
Opatření ke stabilizaci systému
Významným krokem směřujícím k finanční
stabilizaci systému, představuje především zásadní
posílení rozpočtové disciplíny při tvorbě zdravotně pojistných plánů
zdravotní pojišťoven a úhradových vyhlášek MZ ČR.
Podstatně je třeba zvýraznit roli zdravotních pojišťoven
jako selektivních nákupčích zdravotní péče pro svoje pojištěnce při
současném neméně zásadním posílení jejich odpovědnosti za
vyrovnané hospodaření systému.
I. Stabilita systému a dodržování
rozpočtového omezení.
Absolutně nejvyšší prioritou je zajištění
bilanční rovnováhy mezi příjmy a výdaji systému veřejného
zdravotního pojištění. Současná praxe je již mnoho let v příkrém
rozporu se základními principy tvorby rozpočtů, když například
zdravotně pojistný plán VZP je schvalován PS ČR až koncem období,
pro které byl sestaven. Úhradové vyhlášky MZ ČR jsou pak formulovány
a vydávány bez řádného konzultativního procesu se zdravotními
pojišťovnami, a zakládají výdaje, jež nejsou přiměřené příjmům
z vybraného pojistného.
Zdravotně pojistné plány zdravotních pojišťoven
musejí vycházet z objemu vybraného a přerozděleného
pojistného, které představuje pro všechny zúčastněné „pevnou
rozpočtovou obálku“, nepřekročitelné maximum zdrojů. Rozsah i struktura
hrazených výkonů musí reflektovat medicínské priority v rámci
rozpočtových omezení. Jinak řečeno, výdaje se odvíjejí od očekávaných
disponibilních příjmů se zohledněním tvorby potřebných rezerv.
Silně arbitrární a ekonomicky nedostatečně podložené rozhodování
ministerstva zdravotnictví prostřednictvím úhradových vyhlášek, jež
vede k eskalaci výdajů na péči a ekonomicky nepodloženému
růstu osobních nákladů, není možno dále tolerovat.
Již pro rok 2005 musí platit princip, že návrhy, jež
zhoršují finanční pozici zdravotních pojišťoven, jsou a priori
nepřijatelné - uvnitř výdajových limitů je možno dělat jakékoli
úpravy, vně nikoli. Ministerstvo zdravotnictví sotva může vstupovat
jako tvůrce úhradových vyhlášek a arbitr dohodovacích řízení
mezi pojišťovnami a poskytovateli péče, když má současně
konflikt zájmů „par excellence“ jako zřizovatel výkonově
velmi významné části akutních nemocnic.
Ministerstvo financí by se především mělo zaměřit
na to, aby zajistilo respektování potřeby vyrovnaného hospodaření
zdravotních pojišťoven ze strany Ministerstva zdravotnictví. Zároveň
je třeba zahájit přípravné práce na tvorbě vhodného regulatorního
rámce včetně vytvoření nezávislého orgánu dohledu nad zdravotními
pojišťovnami (obdobně jako v jiných sektorech) a nastavení
řádných pravidel správy korporací na úrovni samotných zdravotních
pojišťoven.
II. Potřeba definování základního
balíku garantované péče
Tvorba zdravotní politiky je doménou MZ ČR. Zlepšení výkonu státní
správy v oblasti tvorby zdravotní politiky a definování
medicínských priorit je zcela jasnou logickou kompetencí MZ ČR. Právě
dosavadním arbitrárním rozhodnutím MZ ČR a jakési
„voluntaristické schizofrenii“ do značné míry vděčí celý systém
za svoje finanční potíže.
Jestliže platí princip, že cílem je alokace
disponibilních prostředků v rámci pevné rozpočtové obálky,
pak o alokaci zdrojů musí rozhodovat odborná medicínská veřejnost,
jejíž práci má koordinovat ministerstvo zdravotnictví.
Vnesení pořádku do relativních cen a jejich úprav, ale především
definování rozsahu povinně hrazené péče (základního balíku služeb)
a míry spoluúčasti je kategorickým imperativem práce MZ
ČR v rovnocenném dialogu se zdravotními pojišťovnami. Po
technické stránce není tato úloha příliš složitá: známe-li
disponibilní objem prostředků, a můžeme-li jejich vývoj s dobrou
mírou spolehlivosti predikovat, pak není ani obtížné rozhodnout, kam
výdaje směřovat.
MZ ČR nemůže předstírat, že prioritou je „všechno“,
protože priorit je z definice omezený počet. Jinak řečeno, periférní
služby („hotelový komponent“) nejsou prioritou, banální výkony
nejsou prioritou, běžné léky na banální diagnózy nejsou prioritou.
III. Penalizace rizikového
chování
Je-li zdravotní stav je z 80% ovlivňován jinými
determinantami než vlastní úrovní zdravotní péče, mj. ve významné
míře životními stylem, tedy individuálním chováním jednotlivců,
je zřetelné, že bez zvýšení informovanosti občanů a posílení
jejich osobní odpovědnosti za zdraví nemá celá úloha nákladově
efektivní řešení.
Česká republika by měla respektovat doporučení Světové
banky i Organizace pro mezinárodní spolupráci a rozvoj (OECD)
v této oblasti, a omezit solidaritu veřejného zdravotního
pojištění v případech, kde je morbidita kauzálně jasně
spojena s rizikovým chováním. Nejde přitom o klasické
formy rizikového chování, jako je požívání alkoholických nápojů
a kouření, dopravní nehody zaviněné riskantním chováním řidičů,
ale například i eskalace výdajů na léčení nemocí kauzálně
silně korelovaných s přejídáním a obezitou (cukry, živočišné
tuky, červené maso a uzeniny).
Jde o to, snížit výskyt rizikového chování
nikoli jen zákazy, sankcemi a regulací na straně nabídky, ale především
důsledným uplatněním ekonomických nástrojů především v oblasti
spotřebních daní, povinného pojištění odpovědnosti za provoz
motorových vozidel, úrazového pojištění atd. Nejde o to
pacienty neléčit, ale vytvořit zdroj financování výdajů na diagnózy
silně korelované s individuálním rizikovým chováním, který by
nebyl financován z vybrané zdravotní daně.
Výhoda je trojí:
-
financování prostřednictvím zvýšených
spotřebních daní, přeřazením dané komodity do základní
sazby DPH či úpravami povinného ručení funguje jako snadno
administrovatelný malus (rizikové chování je tedy zatíženo
vyšší daňovou zátěží či sazbou pojistného)
-
omezuje se solidarita pojištěnců zdravotního
pojištění, kteří nevykazují rizikové chování, s těmi,
kteří se chovají rizikově (avšak například spotřebitelé
tabákových výrobků jsou solidární navzájem)
-
snižují se vedlejší náklady práce.
Celkové výdaje na zdravotnictví by tedy za předpokladu
cenově elastické poptávky měly v důsledku zvýšení osobní
odpovědnosti klesnout, vedlejší náklady práce by měly rovněž
klesnout (snížení sazby zdravotního pojištění o několik
procentních bodů) a zdravotní stav populace by se měl zlepšit.
Oproti těmto jasným pozitivům je nutno postavit vyšší administrativní
náklady a nižší míru volnosti v nakládání s rozpočtovými
příjmy. Výsledné saldo je však jednoznačně kladné.
IV. Odstranění strukturální
nerovnováhy a zavedení disciplíny v investiční politice
Existující přebytek kapacit, patrný v oblasti
akutní lůžkové péče, je kauzálně spojen se skutečností, že české
zdravotnictví, kde většina kapacit nemocnic je v rukou státu či
regionů, má právě kvůli absenci ekonomických parametrů a tlaku
na kvalitu péče a politizaci rozhodování takřka neřešitelný
problém, jak při zachování statu quo kapacity racionálně
alokovat, aniž by se do rozhodování o využití kapacit významně
zapojily zdravotní pojišťovny a reflektovala úroveň odbornosti
jednotlivých zařízení.
Není tajemstvím, že řada nemocnic nemá pro
poskytování péče v jednotlivých oborech předpoklady. Fragmentace
výkonů do velkého množství zařízení je v rozporu s doporučeními
odborných společností, ale i Světové zdravotnické organizace, a promítá
se jak do nepřijatelného výskytu následných komplikací, „překladů“
pacientů do zařízení s vyšší specializací po výskytu
komplikací a zvýšené letality. Sekundárním dopadem
fragmentace je růst průměrných nákladů daný vysokými fixními náklady,
chybnou alokací investic, materiálových i personálních zdrojů.
Pokud jde o tento problém, lze jednoznačně
konstatovat, že medicínsky dobré řešení (minimální kritická masa
výkonů v dané invazivní specializaci) je zároveň dobrým řešením
ekonomickým (koncentrace investic do zařízení s dobrým odborným
zázemím a minimálním rozsahem výkonů zvyšující návratnost
investic a redukující fixní náklady).
Realita je však taková, že politické rozhodování
o alokaci investic téměř vždy vyúsťuje v jejich
fragmentaci podle zásady „každému aspoň něco“, nízkou účinnost
péče a ekonomické problémy. Fascinující je, že pravidla pro
individuální investiční dotace jsou taková, že projekt je nutno pod
hrozbou vysokých sankcí dokončit, byť by byl sebenesmyslnější. Česká
města tak jsou místem bohatého výskytu „bílých slonů“- nákladných
investičních projektů zdravotnických zařízení, jež kromě falešné
prestiže lokálních patriotů, a hmotného prospěchu dodavatelů a příjemců
korupčních dávek ničemu nepomohla.
Konstruovat v této situaci páteřní síť a spádové
oblasti na bázi zdravotnických zařízení, jež nesplňují parametry
ekonomické efektivnosti a minimálního objemu finančně krytých výkonů
na základě správné medicínské praxe, je ekonomickým i medicínským
omylem, který nemá s ekvitou a dostupností péče nic společného.
Organizátoři systému kromě nejtriviálnějších
mechanistických parametrů typu lůžka v jednotlivých oborech na
100. 000 obyvatel zatím neprezentovali jakoukoli sofistikovanější představu
o tom, jak restrukturalizaci provést, mimo jiné se nijak neřeší
výstup z trhu nákladově nekonkurenceschopných a kvalitativně
nedostačujících poskytovatelů péče: konkurs je ve veřejném
zdravotnictví tabu.
Přestože MZ ČR řídí tzv. přístrojovou
komisi, investice do strojového vybavení jsou evidentně alokovány
chybně, totéž lze říci o investicích do stavebního
komponentu. Stav odpovídá úrovni rozhodování o investicích
financovaných z veřejných rozpočtů obecně, kde se běžně nepřihlíží
k základům standardní analýzy investic z hlediska jejich návratnosti.
Doporučení je jednoduché - každou investici financovanou z veřejných
rozpočtů, respektive z fondů veřejného zdravotního pojištění
(viz DRG) podrobit rozhodovacím procesům, jež jsou obvyklé v soukromém
sektoru, včetně vyvození odpovědnosti za projekty, které nedosáhly
projektovaných parametrů. OECD i Světová banka doporučují vytvoření
nezávislých orgánů, jež certifikují potřebu drahých zařízení a
posuzují jejich medicínský i ekonomický přínos. Platí
jednoduchý princip - předkládané projekty se vyhodnotí podle
efektivnosti možného využití a škrtají se (stejně jako u definování
medicínských priorit) odspodu, dokud se požadavky nesrovnají s disponibilními
zdroji. Financování by mělo umožnit víceleté nákladné projekty.
V. Propojení úrazového,
nemocenského a zdravotního pojištění
Ztráty na výběru
pojistného ze zdravotního pojištění (po dobu nemoci se zdravotní
pojištění neplatí) a nárůst výdajů daných indukovaných
zdravotní péčí způsobených zneužíváním nemocenské stojí
zdravotní pojišťovny miliardy Kč ročně. Obvykle bývá uváděn
kvalifikovaný odhad výpadku příjmů zdravotních pojišťoven na
pojistném 1 mld Kč za každé procento dočasné pracovní neschopnosti.
Nejméně stejné jsou dodatečné výdaje na indukovanou zdravotní péči
(léky, vyšetření atd.). Tyto ztráty a vícenáklady samozřejmě
nezahrnují celkový negativní ekonomický efekt na národní hospodářství
(výpadky ve výrobě, ztráta zakázek, nižší produktivita, přesčasy
atd.).
Vzhledem k
-
možnosti daleko efektivnější kontrolní činnosti
zdravotních pojišťoven v oblasti nezneužívání nemocenské
ve srovnání s ČSSZ,
-
možnosti účinné stimulace pojištěnců i zaměstnavatelů
(kteří musejí participovat na nákladech formou částečné náhrady
mzdy první dva týdny, ovšem se stropem na výdajích; zbytek rizika
je transferován na zdravotní pojišťovny) a
-
možnosti využití efektů konkurenčního chování
pojišťoven při redukci sazeb nemocenského pojištění
je souhrnný makroekonomický efekt propojení
nemocenského a zdravotního pojištění poměrně významný. Dobře
nastavený systém by měl generovat přínosy v rozsahu 0,5 - 1% HDP
ročně (snížení procenta pracovní neschopnosti, snížení indukovaných
výdajů zdravotních pojišťoven a efekty v podnikové sféře).
Propojení nemocenského a zdravotního pojištění
doporučuje OECD. Konkrétní projekt je zpracován a je k dispozici
na SZP ČR.
Obdobný projekt bude SZP ČR zpracován pro oblast zákonného
úrazového pojištění.
VI. DRG
Přes problematickou konstrukci a „ladění“
DRG v českých podmínkách je nutno zdůraznit, že na systémy
vycházející z principu DRG přechází většina vyspělých zemí
EU, například Velká Británie, Francie, Itálie, Německo,
Holandsko, skandinávské země, ale též Austrálie a Kanada. DRG
je sice spojeno s rizikem tzv. „DRG creep“ (nesprávná
klasifikace diagnóz za účelem maximalizace výkonů), ale postupný přechod
na DRG nebo DRG silně inspirované systémy úhrady nemocniční péče
ve většině vyspělých zemí nasvědčuje tomu, že příliš mnoho lepších
alternativ neexistuje. Zároveň je v konstrukci DRG obvyklé a vhodné
(doporučuje například OECD) zakalkulovat i kapitálový komponent
- tj. technologickou reprodukci. Koncepcí navrhovaná alternativa globálních
rozpočtů v kombinaci s produkcí výkonů založenou na jejich
bodovém hodnocení není precizně definována a není zárukou, že
splní deklarovaný cíl - finanční stabilizaci. Snadno může
sklouznout pouze do pokračování současného stavu, který je nevyhovující.
Bez srovnání relativních cen odrážejících
ekonomické náklady však nelze alokační efektivnost v českém
zdravotnictví zlepšit - odsud věčné nářky a obavy z toho,
že například soukromý sektor nebude poskytovat „málo výnosné“
úkony a v některých oborech bude nesaturovaná poptávka. Lze
konstatovat, že v prostředí s tvrdou regulací cen je tato
mezera samozřejmě rovněž vyplněna, avšak šedou ekonomikou. Lepší
je tržně konformní řešení: zajistit rovnováhu na trhu prostřednictvím
konfrontace efektivní koupěschopné poptávky s nabídkou.
VII. Produkce a distribuce
porovnatelných informací o kvalitě a nákladovosti péče veřejnosti.
Právě data o kvalitě a nákladovosti péče,
veřejně dostupná, srozumitelně prezentovaná například formou
ratingového systému a řádně objasněná představují
argument pro politicky obhájitelnou optimalizaci sítě. Občané,
kteří nemají přístup k informacím, budou vždy negativně
reagovat na rozhodnutí o zrušení nemocnice či redukci rozsahu jejích
služeb. Rozhodování pojišťoven bude v roce 2006, kdy má dojít
k uzavírání nových smluv s poskytovateli péče, o to
jednodušší. Podprůměrná ekonomická výkonnost a kvalita péče
musí být důvodem pro rozvázaní kontraktu ze strany pojišťovny a rozhodnutí
o reprofilaci příslušného zařízení.
VIII. Nezbytnost odstranit medicínsky
neodůvodněné diference ve výdajích na obyvatele mezi jednotlivými
kraji.
Zároveň je třeba pro vyloučení jakékoli
pochybnosti upozornit, že per capita výdaje sledují občana - pojištěnce,
nikoli poskytovatele péče - zdravotnické zařízení. Jde tedy o
ekvitu a dostupnost péče pro občany bez ohledu na místo bydliště,
což předpokládá meziregionální migraci pacientů za péčí na základě
jejich volby. Tyto diference jsou
jednak neobhájitelné, jednak vytvářejí mimořádně bojovnou atmosféru
mezi centrem a kraji, pojišťovnami a kraji, ale i mezi
kraji navzájem. Situace v této oblasti již dávno překročila
tolerovatelné limity a vyžaduje urgentní řešení.
Prvním krokem je především zveřejnění veškerých
disponibilních údajů v logicky strukturované, porovnatelné a proto
diskutovatelné podobě. Je nutno zdůraznit, že bez publikace věrohodné
datové základny nelze efektivně potlačit jednotlivé zájmové
skupiny, jež změna statu quo a odstranění neodůvodnitelných
rozdílů ekonomicky významně postihne. Tyto komparace nemohou být v žádném
případě interpretovány jako argumenty ve prospěch „udržení“
dislokace jednotlivých zařízení zejména v oblasti specializované
péče bez ohledu na kvalitu péče a ekonomickou efektivnost. Platí
princip, že peníze sledují pacienta, nikoli poskytovatele péče. Tento
princip má zároveň velmi podstatné implikace pro definování sítě
zdravotnických zařízení a alokaci investic.
IX. Spoluúčast a zatížení
mírnými poplatky
Pro občana je rozhodující
dostupnost, komfort a kvalita zdravotní péče. Za ně je občan
ochoten si připlatit, o čemž jasně nasvědčují indicie široce
rozšířené stínové ekonomiky a korupce v oblasti
zdravotnictví. Stejně tak je jasné, že formalizovaná spoluúčast je
podstatně efektivnější a eticky přijatelnější řešení než
korupce.
Z tohoto hlediska argumentovat proti mírným přímým
platbám a spoluúčasti z důvodu finanční zátěže
obyvatelstva dané existujícím rozsahem stínové ekonomiky ve
zdravotnictví je z definice mylné - spoluúčast a zrovnoprávnění
pacienta je cestou účinného potírání korupce. Je zároveň jasné,
že zejména chroniky a seniory,
na něž připadá disproporčně velká část zdravotnických výkonů,
by spoluúčasti mohly finančně postihnout. To však je problém, který
je klasicky řešen adresnými sociálními dávkami, tedy podporou příjmů,
nikoli bezplatností péče, která vede k plýtvání.
Ekonomům nejde o to, odepírat přístup k péči
slabým a potřebným, ale poskytovat jí co možná efektivně, tedy
bez plýtvání a tedy s využitím ekonomických nástrojů přispívajících
k omezení morálního hazardu. Z politického hlediska je zavedení
poplatků a spoluúčasti přijatelné za těchto předpokladů:
- Budou přijata i všechna ostatní opatření mající za cíl
úspory a potlačení zneužívání systému (reforma nemůže
bolet jen pacienta)
- Dojde k podstatnému zvýšení možnosti volby (například
diferencovaných zdravotně pojistných plánů), posílení postavení
pacienta, jeho přístupu k informacím o kvalitě a účinnosti
péče a možnosti samostatného rozhodování včetně možnosti
dovolání.
X. Léková politika
Základním principem by měla být transparence a dodržování
Směrnice 89/105/EEC. Snaha o stanovení lékové politiky je podmínkou
dobrého fungování systému úhrad léčiv z veřejných prostředků.
Bez ohledu na vehementní odpor zainteresovaných lobby je možno
konstatovat následující:
-
Léky se plýtvá
-
Léky představují disproporčně vysokou část
celkových výdajů veřejného zdravotnictví
-
Předepisování léků je ekonomicky
motivované
-
Řada předepisovaných léků nemá přesvědčivý
ekonomicko-medicínský účinek
-
Řada léků je v mezinárodním srovnání
v ČR dražších než ve srovnatelných zemích
-
Potenciál generik přes velký podíl na počtu
předepsaných balení není ani zdaleka vyčerpán
K problematice lékové
politiky zpracoval SZP ČR samostatný materiál.
Definice potřebného objemu nabídky zdravotní péče
Jednotlivé zdravotní pojišťovny zabezpečují
poskytování zdravotní péče svým pojištěncům prostřednictvím sítě
smluvních zdravotnických zařízení. Tuto síť tvoří zdravotnická
zařízení, se kterými mají jednotlivé zdravotní pojišťovny uzavřenou
smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče.
Při výběru smluvních zdravotnických zařízení
vycházejí jednotlivé zdravotní pojišťovny z potřeby zabezpečit
pro všechny své pojištěnce kvalitní a dostupnou zdravotní péči.
Ve své smluvní politice přihlížejí pojišťovny i k výsledkům
výběrových řízení a při uzavírání smluvních vztahů se
zdravotnickými zařízeními v jednotlivých regionech působnosti
se zpravidla řídí směrnými čísly, poptávkou a nabídkou
zdravotní péče.
I. Záměr a cíl
- Definice kritérií minimální
sítě zdravotnických zařízení na základě dostupnosti stanovené
směrnými čísly pro jednotlivé obory.
- Vytvoření kvalitních a dostupných sítí zdravotnických zařízení
v konkurenčním prostředí ZP
- Podpora restrukturalizace sítě zdravotnických zařízení
- Kontraktační volnost zdravotních pojišťoven
- Definice kritérií a způsobu hodnocení jednotlivých ZZ při
uzavírání a obnově smluvních vztahů
- Minimalizace souběhů praxí
- Objemové a časové omezení pasportizace ZZ
II. Slabé stránky současného stavu
- nefunkčnost současných výběrových
řízení
- chybí definice minimální
sítě zdravotnických zařízení
- smlouvy nepružně uzavírané na dobu 5 let s automatickou
prolongací
- možnost regionálního ovlivňování jednotlivých zdravotnických
zařízení
- slabá obrana ZP vůči tlaku zdravotnického zařízení přes pojištěnce,
- problematické řízení smluvní sítě, náhrada smluvního
zdravotnického zařízení,
- minimální možnost hodnocení kvality jednotlivých zdravotnických
zařízení,
III. Návrhy cílů
- Minimální síť ZZ na základě dostupnosti stanovené směrnými
čísly pro jednotlivé obory
- Optimální síť ZZ dle potřeb každé zdravotní pojišťovny.
- Kontraktační volnost ZP.
- Zrušení výběrových řízení v podobě vyplývající ze
současně platných právních předpisů.
- Realizace výběrových řízení
ZP pro nová smluvní ZZ s tím, že budou existovat poradní orgány
ZP složené ze zástupců odborných společností a zástupců
obcí a měst.
Cílem návrhu je regulace objemu poskytované zdravotní péče ve
zdravotnických zařízeních zvláště lůžkového typu. Je reálné připravit
mechanismy pro udržení vyrovnané bilance zdravotní pojišťovny s
ohledem na stále rostoucí požadavky ze strany zdravotnických zařízení,
kde tato se chovají tržně a poskytují stále ve větší míře
zdravotní péči ekonomicky lépe zhodnocenou.
Individualizace pojistného vztahu mezi pojištěncem
a ZP
Jedním z cílů systému zdravotního pojištění
musí být posílení pozice občana a jeho motivace k odpovědnosti
za racionální chování v systému veřejného zdravotního pojištění.
Současné zdravotnictví a tím i systém veřejného
zdravotního pojištění by měl efektivně kombinovat solidaritu a individuální
odpovědnost. Obecně je tedy nutné posílit u všech občanů -
motivaci ke zvýšení zájmu o péči a ochranu svého zdraví
a ke zdravému životnímu stylu, k efektivnímu chování v poptávce
po zdravotní péči a posílit informovanost o nákladech na
poskytnutou zdravotní péči.
I. Individualizace pojistného
vztahu - pojistná smlouvy mezi pojištěncem a pojišťovnou.
Pojišťovny nabídnou klientům dle alternativních
pojistných plánů individuální pojistnou smlouvu, obsahující závazky
obou stran. Nabídka bude rozdělena dle věkových skupin pojištěnců
se zaměřením na jejich potřeby. Na rozdíl od současného stavu by
vznikla pojišťovně povinnost zajistit pro občana zdravotní péči v
rozsahu vymezeném smlouvou a zároveň by vznikly dobrovolné
závazky občana vůči pojišťovně, při jejichž dodržení by
bylo možné nabídnout vhodnou stimulaci.
Na základě alternativních pojistných plánů
pak může dojít k úpravě skladby zdravotní péče hrazené z veřejného
zdravotního pojištění vymezením standardní úrovně zdravotní péče
s nadstavbovými prvky a doplňkovým pojištěním.
Tím, že
občan zvolí pro sebe nejoptimálnější pojistný produkt z několika
nabízených alternativ, bude vtažen do procesu rozhodování a částečného
ovlivňování výše svých nákladů. V této souvislosti bude
nutné zajistit, aby se systém choval stejným způsobem ke všem občanům,
který daný typ pojistného produktu zvolí.
Alternativní pojistné plány mohou směřovat k
efektivnějšímu nakupování zdravotní péče formou zabezpečení přístupu
ke zdravotní péči v definované části sítě výměnou za rozšířené
služby, nižší pojistné či jiné požitky. V podstatě jde o koncept
řízené soutěže konceptuálně prosazující se v EU. Konkurence
takovýchto Plánů vede v konečném důsledku k cenové
konkurenci poskytovatelů a tím k efektivnějšímu nakupování
zdravotní péče a posílení pozice konzumentů - občanů.
Ze současné
„bezplatné“ zdravotní péče (z veřejného zdravotního pojištění
plně hrazené) by měl být vyčleněn určitý segment např.: část
stomatologie, minimálně nákladná banální onemocnění, nejméně nákladná
léčiva a PZT, část (ubytování a strava) lázeňské péče,
omezený standard vztažený k vybraným diagnózám a nadstandardní
podmínky a služby (v lůžkové péči např. vybavení pokojů
nemocnic televizí, telefony, rozsah návštěv, počet lůžek apod.).
Tato péče by mohla být doplněna dosud nehrazenými výkony nejmodernějších
postupů léčby a vyšetření pokud se jedná o uznávané
metody.
Standardní péči by pojišťovna hradila vždy. Úhrada
volitelné části by byla prováděna v rozsahu dle alternativních
zdravotně pojistných plánů. Občan by se pro tyto případy mohl i
doplňkově u své zdravotní pojišťovny připojistit. V závislosti
na rozsahu přijetí dobrovolných zásad chování v systému by pak
mohla být volitelná část větší či menší.
II. Diferenciace nabídky pojistných
produktů
Občan by měl mít možnost si z nabídek
zdravotních pojišťoven v určitém rozsahu (např. cca 10 %)
vybrat tu, která nejvíce odpovídá jeho individuálním požadavkům a možnostem.
Tato pojišťovna by pro něj u poskytovatelů smluvně zajišťovala
zdravotní péči. Pojišťovny by různou nabídkou služeb soutěžily o klienty.
Nabídky pojišťoven by se lišily rozsahem krytí, způsobem organizace
přístupu ke zdravotní péči, velikostí spoluúčasti, apod.. Postupně
by tato diferenciace mohla zahrnout i další nadstandardní složky
hrazené již mimo základní zdravotní pojištění.
Obsah různých produktů by se utvářel podle poptávky
obyvatelstva, podle ekonomických možností pojistného systému a podle
ochoty obyvatelstva finančně přispívat na druh či způsob péče,
které omezené ekonomické zdroje systému neumožňují zahrnout do péče
garantované. V zastoupení svých pojištěnců by jednotlivé zdravotní
pojišťovny vytvářely žádoucí tlak na poskytovatele zdravotní péče,
efektivitu a kvalitu jejich služeb.
Je žádoucí, aby se občan rozhodoval o výši
své spoluúčasti i podmínek, za nichž mu bude péče poskytována
- tedy o volbě pojistného produktu v okamžiku, kdy je zdráv
a nikoliv v době, kdy zdravotní péči čerpá.
Lze předpokládat, že při nabídce pojistných
produktů, z nichž některé by přesahovaly rozsah garantované péče,
by mohlo dojít ke vstupu dalších finančních prostředků do systému
formou doplňkového pojištění nebo smluvně garantovaných přímých
plateb.
Celý tento segment by měl charakter volitelné části.
Využití konkurenčního prostředí
I. Existence pluralitního systému zaměstnaneckých
pojišťoven je jednou z velkých potenciálních předností českého
zdravotního systému za předpokladu, že se jejich kompetitivní chování
orientuje žádoucím směrem. Jestliže přerozdělení vybraného
pojistného v průběhu dvou příštích let odstraní oprávněnou
kritiku v podobě více či méně zjevných pokusů o „sbírání
smetany“ na straně zdravotních pojišťoven, pak vlastním smyslem
existence pojišťoven má být selektivní nákup poskytovaných služeb
tak, aby reflektovaly priority obyvatelstva, a zajišťovaly optimální
kombinaci ceny/kvality pro svoje pojištěnce. Je nutné zapojit do
tvorby sítě a redukce přebytečných lůžkových kapacit zdravotní
pojišťovny. V opačném případě nelze nikdy úspěšně vnést do
tohoto strategického cvičení element ekonomické racionality. Ruku v
ruce se smluvní svobodou jde i schopnost ovlivnit ceny vstupů a výši
a strukturu úhrad za poskytovanou péči.
II. Zároveň je třeba konstatovat, že statut
zdravotních pojišťoven je z hlediska řádné správy korporací
dnes spíše mlhavý - pojišťovny fakticky nemají vlastníka, což kopíruje
struktura jejich orgánů a promítá se do jejich zodpovědnosti za
finanční výsledky. Pojišťovny nejsou imunní vůči případným
politickým a mocenským tlakům, což platí zejména pro dominantní
VZP. Otázkou je, jak správu korporace v pojišťovnách řešit -
například ve Švýcarsku mohou povinné zdravotní pojištění nabízet
soukromé subjekty za regulovanou sazbu a se zákonem vymezeným
seznamem hrazených výkonů, povinný pilíř však nemohou provozovat za
účelem dosažení zisku a nemohou diskriminovat mezi pojištěnci při
vzniku pojistného vztahu. Většinou je však pojištění provozováno
subjekty typu neprofitních vzájemných zajišťoven („mutualités“).
III. Stát nemusí být v orgánech pojišťoven
přímo zastoupen (musí však být silným regulátorem), koncept
mutualités předpokládá reprezentativní zastoupení pojištěnců včetně
vhodných hlasovacích procedur, což však zakládá velmi rozptýlenou
„kvazivlastnickou“ strukturu a de facto výsadní postavení
managementu. Klasický agency-principal problém ve vyhrocené podobě je
jeden z opravdu obtížných problémů. Parciálním řešením může
být zavedení mechanismů manažerské odpovědnosti a autonomie
spojené s maximální informační otevřeností zdravotních pojišťoven.
IV. Za předpokladu, že se vyřeší otázka zástupné
platby, resp. úhrada za státní pojištěnce, případně budou zavedeny
individuální účty dle modelu ODS, je možné formulovat nabídku
pojistných plánů a motivačních mechanismů ve vztahu k pojištěnci.
Švýcarský model (schválený referendem v roce 1994), jenž nachází
odezvu v Německu, vychází z jednotné výše pojistného,
redukované v případě mladistvých, jako absolutní částky. Sociálně
slabí jsou dotováni v případě, že by pojistné překročilo
stanovenou hranici příjmů (státní subvence).
V. Ilustrativně v ČR by mohla činit výše
povinné pojistky cca 15 000 Kč ročně (bez vlivu vícezdrojového
financování nákladů na zdravotní péči podle bodu 6, které by cenu
pojistky významně snížily), tedy asi 7 - 8 % průměrného hrubého
příjmu, což představuje významný pokles oproti současné praxi 13,5
% vyměřovacího základu. V případě pojistného u důchodců
by bylo nutno je ponechat v kategorii státních pojištěnců s velmi
významnými, a rostoucími dopady na státní rozpočet a jeho
příjmové krytí (nutné úpravy spotřební daně a DPH). Část
zvýšených výdajů na státní pojištěnce by byla kompenzována vyšším
výnosem daně z příjmů u aktivních přispěvatelů. Toto je
velmi podstatný rozdíl oproti Modré šanci, která redistribuuje
vybranou zdravotní daň podle pojistného kmene v závislosti na
dvou parametrech a přímo jí převádí na osobní účty pojištěnce
v dané rizikové skupině bez jakékoli vazby na příjem.
Například ve „švýcarském“ modelu v zásadě
mohou existovat 4 pojistné plány:
-
Základní plán poskytující zákonem
definovaný povinný rozsah služeb. Je doplněn osobním účtem
pojištěnce umožňujícím kontrolu vykazovaných výkonů.
Standardní poplatky a spoluúčasti pacienta. Strop na výdaje
„z vlastní kapsy“ pojištěnce.
-
Plán s bonusem - jako základní,
ovšem s bonusem v případě nečerpání péče
(vratka pojistného). Motivuje pojištěnce k racionální volbě
vhodné terapie (např. hypertenzi či vysokou hladinu cholesterolu
lze ovlivnit změnou životosprávy bez nasazení farmaceutik, s podstatnými
nákladovými úsporami, k nimž však musejí být motivováni
i lékaři a samotní pacienti).
-
Plán individuální zodpovědnosti - redukované
pojistné za základní balík služeb, který je však zatížen
vyššími spoluúčastmi, a podstatně vyšším stropem.
-
Plán řízené péče - redukované
pojistné za základní balík služeb a standardní
spoluúčasti včetně stropu na výdaje „z vlastní kapsy"
pojištěnce ovšem s omezením možnosti volby ošetřujícího
lékaře, ambulantního specialisty a poskytovatelů nemocniční
péče.
Pojistné plány lze dle kombinovat a různě
modifikovat, například o rozšíření spektra hrazených služeb
a výkonů, podstatné je, že základní plán představuje zákonem
stanovené nepodkročitelné minimum garantované všem občanům, a že
všechny plány jsou státem kontrolované a licencované.
Závěr
Materiál vychází z principů koncepce
zdravotnictví přijaté v rámci zdravotní sekce Unie zaměstnavatelských
svazů a klade si za cíl definovat nutné změny v systému
prostřednictvím vhodně nastavených motivací vedoucích k naplnění
jeho vyrovnané ekonomické bilance. |