Návod k použití vyhlášky Ministerstva
zdravotnictví
č. 20/2005 Sb., o úhradách zdravotní péče v 1. pololetí
2005
pro ambulantní specialisty
Vyhláška o úhradách stanoví, že zdravotní péče
poskytnutá ambulantními specialisty, se hradí podle vyhlášky Seznam
výkonů s bodovými hodnotami (Vyhláška č. 134/1998 Sb. ve znění
pozdějších novelizací) s hodnotou bodu 1,04 Kč/bod.
Poskytnutou péči vykazujete zdravotním pojišťovnám
výkonovým systémem podle Seznamu výkonů s bodovými
hodnotami.
Vykázaný počet bodů si vynásobte hodnotou bodu 1,04 Kč/bod. Tímto
kurzem dostanete od pojišťoven zaplacenou veškerou poskytnutou péči
až do limitu regulace objemu poskytnuté zdravotní péče.
Rozsah úhrady poskytnuté a vykázané péče
je omezen
- u každého nositele výkonů (lékaře, či nelékařského
zdravotnického pracovníka) limitem 12 hodin na kalendářní den.
V tomto případě se počítají minuty přiřazené ke každému výkonu
v Seznamu výkonů s bodovými hodnotami.
- maximální úhradou jejíž metodika stanovení je upravena
v příloze č. 1 vyhlášky
Postup výpočtu maximální úhrady
- Vytáhněte si z archivu loňské výkazy zdravotním pojišťovnám.
- Z výkazů si u každé zdravotní pojišťovny vytáhněte následující
data zvlášť za 1. a zvlášť za 2. čtvrtletí:
- počet pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny ošetřených
v 1. a 2. čtvrtletí 2004
- celkový počet bodů vyúčtovaných za zdravotní péči
poskytnutou těmto pojištěncům
- Z těchto dat proveďte výpočet Vašeho průměru hodnoty péče
v přepočtu na pojištěnce v referenčním období.
Postup výpočtu:
- Celkový počet bodů vyúčtovaných příslušné zdravotní
pojišťovně za 1. čtvrtletí 2004 vydělte počtem pojištěnců
této zdravotní pojišťovny ošetřených v 1. čtvrtletí
2004.
- Stejně postupujete i u 2. čtvrtletí.
- Následně si otevřete internetovou stránku příslušné
zdravotní pojišťovny a vyhledejte si na ní hodnotu celostátního
průměru maximální úhrady na jednoho unikátního ošetřeného
pojištěnce Vaší odbornosti za referenční období.
[Vyhláška ukládá zdravotním pojišťovnám zveřejnit tuto
hodnotu na internetu do 273 dnů od skončení referenčního čtvrtletí
(pro 1. čtvrtletí 2005 je referenčním obdobím 1. čtvrtletí
2004, pro 2. čtvrtletí 2005 je referenčním obdobím 2. čtvrtletí
2004). Což je 9 měsíců (tři čtvrtě roku) od skončení 1. čtvrtletí
2004. Takže začátkem každého čtvrtletí by jste měli nalézt
na internetu zdravotní pojišťovny údaje loňských o průměrech
na pojištěnce v každé odbornosti.]
- Hodnotu Vašeho průměru v přepočtu na pojištěnce
porovnejte s hodnotou celostátního průměru na pojištěnce
ve Vaší odbornosti u příslušné zdravotní pojišťovny (z
internetu zdravotní pojišťovny).
- Pokud byl Váš průměr na pojištěnce v 1. čtvrtletní
2004 nižší než celostátní průměr v dané
odbornosti, pak se Vaše maximální úhrada stanoví takto:
(loňský celostátní průměr na
pojištěnce) x 1,03
(To znamená, že na každého ošetřeného pacienta příslušné
zdravotní pojišťovny můžete podle Seznamu výkonů vykázat
výkony v bodové hodnotě, která odpovídá 103% loňského
celostátního průměru ve Vaší odbornosti.)
- Jestliže byl Váš průměr v přepočtu na pojištěnce
v 1. čtvrtletí 2004 vyšší než celostátní průměr v dané
odbornosti, pak se Vaše maximální úhrada stanoví takto:
(váš loňský průměr na pojištěnce)
x 1,03
(To znamená, že na každého ošetřeného pacienta příslušné
zdravotní pojišťovny můžete podle Seznamu výkonů vykázat
výkony v bodové hodnotě, která odpovídá 103% loňského
Vašeho průměru na pojištěnce. Tedy že na každého pojištěnce
můžete vykázat o 3% více bodů, než loni.)
- Pojišťovny s malým počtem Vámi ošetřených pojištěnců:
- Jestliže jste u některé zdravotní pojišťovny v referenčním
období (referenčním obdobím je vždy stejné čtvrtletí předchozího
roku - tj. k 1. čtvrtletí 2005 je referenčním obdobím
1. čtvrtletí 2004) ošetřili méně než 150 pojištěnců,
pak se v případě této zdravotní pojišťovny nemusíte
výpočtem maximální úhrady zdržovat. V takovém případě
se podle vyhlášky omezení maximální úhradou nepoužívá.
- V případě takové zdravotní pojišťovny vykazujte u všech
jejích pacientů všechny výkony dle seznamu výkonů, a
dostanete je proplaceny hodnotou bodu 1, 04.
- Objem péče poskytnuté pojištěncům takové pojišťovny
je omezen pouze regulací ze zákona. Což znamená, že součet
časů vykázaných výkonů v hodinách (u každého výkonu
je čas výkonu uveden v Seznamu výkonů) musí být nižší,
než počet kalendářních dní za čtvrtletí vynásobený 12
hodinami (což není problém, protože na tuto hranici by jste
se mohl dostat jenom pokud by jste stále celé dny ošetřoval
pojištěnce takové zdravotní pojišťovny).
- Nová zdravotnická zařízení:
- Jestliže Vaše zdravotnické zařízení před rokem (v
referenčním období) ještě neexistovalo, pak se výpočtem
maximální úhrady rovněž nemusíte zdržovat. Toto regulační
omezení objemu poskytnuté péče se na Vás nevztahuje.
- Provedenou péči vykazujete dle Seznamu výkonů s bodovými
hodnotami. A veškerá Vámi poskytnutá péče vám bude
uhrazena kurzem 1,04 Kč/bod.
- Jediným limitem, který Vás omezuje je součet časů všech
Vámi provedených výkonů (dle Seznamu výkonů), který musí
být nižší nebo roven hodnotě 12 hodin/kalendářní den.
- Ambulance u nichž došlo ke změně kapacit či spektra
nasmlouvaných výkonů:
- Jestliže mezi Vaším zdravotnickým zařízením a zdravotními
pojišťovnami došlo ke změně smlouvy v oblasti zvýšení
poměrného kapacitního čísla (PKČ), či k jiným změnám
(např. nasmlouvání nové kapacity přístroje apod.), tak se
Váš limit maximální úhrady upraví úměrně ke zvýšení
PKČ. Případě s ohledem na novou úpravu smluvního
vztahu.
Shrnutí:
» Každého pacienta, který přijde do Vaší ambulance ošetřete.
» Výkony provedené na každém pacientovi vykažte příslušné
zdravotní pojišťovně dle Seznamu výkonů s bodovými
hodnotami.
» U pojišťoven, kde jste v referenčním období ošetřili
více než 150 pojištěnců Vám na každého ošetřeného pacienta
bude kurzem 1,04 Kč/bod proplacena veškerá vykázaná péče až do
limitu maximální úhrady.
» U pojišťoven, kde jste ošetřili v referenčním období
méně než 150 pojištěnců Vám bude kurzem 1, 04 Kč/bod proplacena
veškerá péče až do limitu 12 hodin na kalendářní den.
Jestliže Vašim pacientům poskytnete více zdravotní péče, než
stanoví limit hodnoty maximální úhrady, tak veškerou poskytnutou péči
vykažte pojišťovnám dle Seznamu výkonů. Letos Vám sice bude
proplacena jen péče do limitu maximální úhrady. Tím, že letos vykážete
více péče, si však zvýšíte limit do příštího roku. Takže Vám
v příštím roce bude proplaceno více péče.
ZUM a ZULP
Jestliže provádíte výkony u nichž je nutné pacientovi přímo
v ambulanci aplikovat ZUM či ZULP (zvlášť účtovaný materiál, lék,
či zdravotní pomůcku), pak postupujte přesně dle Seznamu výkonů.
Ve vyhlášce "Seznam výkonů s bodovými hodnotami" je
u každého výkonu, kde je pacientovi aplikován ZUM či ZULP,
uvedeno jaký lék, materiál či pomůcku a v jakém množství máte
použít.
V takovém případě po aplikaci řádně vyplňte příslušný (ZUM,
ZULP) formulář a odešlete jej do pojišťovny.
Na použité ZUMy a ZULPy se nevztahuje žádné jiné (např.
množstevní, nebo rozpočtové) omezení s výjimkou toho, že vykázaný
ZUM a ZULP musí být přiřazen k výkonu tak, jak je uvedeno
v Seznamu výkonů s bodovými hodnotami.
Preskripce
Při předepisování léků, zdravotnických prostředků
a vyšetření u dalších specialistů, či komplementárních
vyšetření, letos zkuste postupovat racionálně.
Letos se Vám účelná farmakoterapie a účelné předepisování
zdravotnických prostředků a dalších vyšetření může
vyplatit, protože při úsporách můžete dostat prémii.
Jestliže hodnota Vámi předepsaných léků, zdravotnických
prostředků a vyšetření bude z pohledu hodnoty úhrad za Vámi
předepsané léky, zdravotnické prostředky a vyšetření nižší
než hodnota léků, zdravotnických prostředků a vyšetření předepsaných
Vámi v referenčním období, tak Vám zdravotní pojišťovna
vyplatí jako prémii 30% z úspory.
Podstatná je v tomto případě hodnota úhrad ze zdravotního
pojištění, která je u léčiv stanovena vyhláškou o výši
úhrad léčivých prostředků ze zdravotního pojištění. Lze ji získat
v elektronické podobě a instalovat na Vašem počítači. Při
propojení s Vašim softwarem na vykazování poskytnuté péče si
můžete snadno hlídat limity regulace preskripce (a zjišťovat
bonifikace).
U Vámi předepsaných vyšetření se počítají hodnoty úhrad
jednotlivých výkonů dle Seznamu výkonů s bodovými hodnotami
(výkony násobené hodnotou bodu 1,04 Kč/bod).
Regulace preskripce
- Regulace jsou vztaženy k Vašemu průměru v referenčním
období a k celostátnímu průměru na odbornost.
- Na internetové stránce zdravotní pojišťovny si najděte
hodnoty průměrné preskripce ve Vaší odbornosti v referenčním
období. Podle vyhlášky jej pojišťovny musí zveřejnit na
internetu začátkem každého čtvrtletí.
- Z loňských výkazů zdravotním pojišťovnám si vytáhněte
součty hodnot Vámi předepsaných léčiv (s výjimkou léků
schvalovaných revizním lékařem, na něž se regulace nevztahují).
- Počítá se výše hodnoty úhrady ze zdravotního pojištění
všech Vámi předepsaných léčiv - s výjimkou léčiv
schvalovaných revizním lékařem (dle vyhlášky o výši
úhrad léčiv ze zdravotního pojištění).
- Opět je nutné si vytáhnout údaje zvlášť za 1 čtvrtletí
a 2 čtvrtletí 2004 u každé pojišťovny.
Při předepisování si dávejte pozor, aby hodnota Vámi předepsaných
léčiv nepřekročila 120% hodnoty průměrné preskripce v referenčním
období, nebo 115% hodnoty Vámi předepsaných léčiv v referenčním
období. Pokud tyto limity překročíte, tak Vám zdravotní
pojišťovny provedou srážku odpovídající 25% z hodnoty překročení
jednoho z těchto limitů.
Pokud se tak stane a pojišťovna vůči Vám uplatní regulační
srážku, tak si hlídejte aby vůči Vám byla uplatněna nižší srážka.
Pojišťovna musí uplatnit nižší variantu srážky. Je-li Vaše překročení
nižší ve srovnání s Vašimi loňskými hodnotami, než ve
srovnání s celostátním průměrem, tak pojišťovna musí srážku
vypočítávat z překročení Vašeho limitu. Je-li Vaše překročení
limitu nižší ve srovnání s celostátním průměrem než ve
srovnání s Vaším průměrem, tak pojišťovna musí použít
pro výpočet srážky hodnoty z překročení celostátních průměrů.
Jestliže překročíte limit jen v jednom parametrů (hodnota
úhrad Vámi předepsaných léčiv překročí 120% celostátního průměru
na odbornost, ale ve srovnání s referenčním obdobím bude nižší
než 115% hodnoty úhrad Vámi předepsaných léčiv), tak vůči Vám
regulační srážka nemůže být uplatněna.
Stejně tak jestliže hodnota úhrad Vámi předepsaných léčiv překročí
115% hodnoty úhrad Vámi předepsaných léčiv v referenčním
období, ale nepřekročí 120% průměru v odbornosti v referenčním
období, tak vůči Vám regulační srážka nemůže být uplatněna.
[Zpracováno podle
materiálu ČLK]
|