Úhrady za zdravotní péči v 1. pololetí 2005

Snaha pojišťoven o opravdu „jiné“ typy dohody u ambulantní specializované péče - varování
Poskytovatelé amb. spec. péče dojednali alternativní dohodu o úhradě na 1. pololetí 2005 - informace
Dohoda o úhradě specializované ambulantní péče v 2. pololetí 2005 a návrh i na 1. pololetí - informace
Dohoda o jiném způsobu úhrad ambulantní spec. péče a regulací - na 1. i 2. pololetí 2005 - text dohody podrobně
Žádost o uzavření dodatku na jiný způsob úhrady podle dohody z 9. 2. 2005 - vzor dopisu
Srovnání úhrady podle Vyhlášky č. 50/2005 Sb. a podle dohody s pojišťovnami - tabulka

Snaha pojišťoven o opravdu „jiné“ typy dohody u ambulantní specializované péče

Kolegové ambulantní specialisté,
opět nastala doba podepisování nových dohod o úhradě péče poskytnuté zdravotnickým zařízením v 1. pololetí 2005. Tentokráte snad nikdo nepodepíše nabízenou dohodu bezmyšlenkovitě už proto, že je dávána možnost výběru.

Na stole leží

varianta podmíněná Vyhláškou ministerstva č. 540/2005 Sb., nebo
tzv. „jiná možnost“, čímž byla míněna varianta dohodnutá zejména SAS a dalšími v dohodovacím řízení pro 2. pololetí 2005 (je charakteristická bodem za 1,05 Kč), kterou na vyžádání byly pojišťovny ochotny nabídnout i jako variantu pro pololetí 1.

Tato "jiná" varianta však je některými pojišťovnami nabízena v pozměněné pro poskytovatele nevýhodnější formě.

Jak tedy?

VZP (111)	snad je v pořádku až na „ekonomické údaje“
VoZP (201)	nabízí čistou formu „jiného způsobu dohody“ nepozměněnou a klidně je možno podepsat.
OZP (207)	nabízí „jinou formu dohody“ pozměněnou o vypuštění limitu 100 unikátních rodných čísel v referenčním období (1.pololetí 2004) pro neprovedení regulační srážky u bodů (výkonů), ponechává limit jen u regulace lékové a za vyžádanou péči.
ZPMV (211)	dosud text nedodala, avizuje však opět možnost zabudování regulace dle pojistného plánu s odvoláním na zákon č. 48/1997 Sb., §17, odst. 14, ale současně dala na vědomí, že pokud ZZ nebude tento návrh akceptovat je připravena ho z dohody vypustit. Uvidíme. V každém případě je nutno si to pohlídat!!
ZP-MA (217)	si dokonce dovolila hrubou změnu textu, do kterého vpašovala čl. IV. připouštějící opět regulaci dle jejich Zdravotně pojistného plánu, což není nic jiného než umožnění strhnout jakýkoliv obnos, který uzná pojišťovna za vhodné, aniž byste se mohli, pokud to podepíšete, bránit. Je to text vycházející ze zde sice necitovaného, ale uplatňovaného sporného § 17, odst. 14, zákona č. 48/1997 Sb., který použila v minulosti již pojišťovna ZPMV a snažila se použít pojišťovna OZP - navíc je regulace na referenční období uváděna nikoliv v bodech jak bylo dohodnuto, ale v korunách, což může být nevýhodné pro poskytovatele při navýšení hodnoty bodu. Ve čl. V. se nabízí k dohodě možnost publikace ekonomických údajů zdravotnického zařízení, což také nebylo dohodnuto. Tento bod ostatně vpašovaly do návrhu dohody i jiné pojišťovny.

Pokud tyto nežádoucí texty v návrhu dohody uvidíte,

buď je před podpisem vyškrtněte nebo
požádejte o „jiný typ úhrady bez těchto bodů.
Můžete ale trvat na textu dohody vycházejícího z vyhlášky 50/2005 Sb., kde podobné doplňky nebudou.

I kdybyste se na ničem jiném nedohodli, text vyhlášky pojišťovna nasmlouvat musí. Má sice některé jiné nevýhody (viz rozbor na jiném místě), zejména u ZZ, která ošetří více než 150 unikátních pojištěnců a přitom mají velké náklady na předepisované léky, ale podobné „vsuvky“ neobsahuje.

MUDr. František Plhoň

Vážení kolegové,

text vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 50/2005 Sb. , která má upravovat úhrady naší práce v I. pololetí 2005, vyvolává svou nepřesností v některých částech rozpaky a nejednoznačnou interpretaci. Pojišťovny viditelně tápou a výsledkem je naše nejistota, kdy místo dodatkům ke smlouvám jsme dostali nejrůznější texty, většinou však jen dopis, který slibuje předběžnou úhradu, která je pro většinu z nás nízkou (pro některé obory spíše letní ) variantou.

Vzhledem k tomu, že vyhláška MZ umožňuje, aby se zdravotnické zařízení dohodlo s pojišťovnou na tzv." jiné variantě" , dojednala se se zástupci pojišťoven dohoda, kterou pojišťovna nabídne zdravotnickému zařízení, pokud o ni zdravotnické zařízení požádá.

Dohodu uvádíme dále a zároveň uvádíme tabulku, která srovnává obě možnosti úhrady - tedy úhradu podle vyhlášky a úhradu podle této nové dohody.

Vyhláška umožňuje navýšení maximální úhrady o 3% v případě, že zdravotnické zařízení navýší objem své péče, resp. pokud mělo dosud vysoký podíl pojišťovnou péče neproplacené, za cenu zpřísnění regulace na léky a indukovanou péči.

Dohoda obsahuje zvýšení ceny za bod na 1,05Kč bez nutnosti navýšit objem naší práce a stávající regulace na léky a indukovanou péči.

Je na zdravotnickém zařízení, aby se rozhodlo, která z nabízených možností je pro ně výhodnější.

(zpět na obsah)

Dohoda na 2. pololetí 2005
a jiný způsob úhrady na 1. pololetí 2005

1) Předběžná dohoda pro 2.pol. 2005

Dne 9.2.2005 ve večerních hodinách se zástupci zdravotních pojišťoven [100% zástupců pojišťoven] a zástupci poskytovatelů segmentu ambulantní specializované péče [69% zástupců poskytovatelů - proti jen ČLK o.s., Sdružení privátních očních lékařů a Sdružení privátních chirurgů] dohodli o úhradách pro 2. pololetí 2005.

Pokud tuto dohodu nezpochybní jiné segmenty nebo ministerstvo zdravotnictví (podle obecných pravidel však pro to nemají důvod), budou platit stejná pravidla úhrady, jako platila do konce roku 2004 s tím, že hodnota bodu bude 1,05 Kč, zůstanou nezpřísněné regulace a referenční období bude 2. pololetí 2004. Kompletní text dohody uveřejňujeme.

2) Jiný způsob úhrady v 1.pol 2005

Dne 9.2.2005 také vedení všech zdravotních pojišťoven slíbila, že pokud zdravotnické zařízení požádá kteroukoli zdravotní pojišťovnu o jiný způsob úhrady v prvním pololetí 2005 než stanoví vyhláška č. 50/2005 Sb., s tím, že navrhuje analogické podmínky, jaké budou platit ve 2. pololetí 2005, dostane ode všech pojišťoven návrh dodatku prakticky o stejném textu, jaký bude platit ve 2. pololetí 2005, tedy bod 1,05 Kč, referenční období 1. pololetí 2004 a nezpřísněné regulace.

Je jistě na zvážení každého z nás, zda bude považovat za výhodnější dodatek vycházející z vyhlášky MZ ČR 50/2005 nebo tuto možnost jiného způsobu úhrady. Rada SAS tuto nabídku vítá, neboť je jisté, že pomáhá ke zprůhlednění a větší jistotě v současné velmi nepřehledné situaci.

Pro informaci uvádíme srovnání obou možností úhrady, tj. podle vyhlášky 50/2005 a podle dohody z 9. 2. 2005.

Převzato - Rada SAS

(zpět na obsah)

Vzor žádosti o jiný způsob úhrady zdravotní péče
v 1. pololetí 2005
Zdravotní pojišťovna odd. smluvních vztahů Adresa Žádost o sjednání jiného způsobu úhrady ambulantní specializované péče pro období I. pololetí 2005 Vážená paní ředitelko, vážený pane řediteli, v souladu s ustanovením § 4, odst. 3 vyhlášky MZ č. 50/2005 Sb. a v souladu se závěry z jednání přípravné fáze dohodovacího řízení o hodnotě bodu a úhradách na 2. pololetí 2005, které se konalo dne 9. 2. 2005, se na Vás obracím s žádostí o sjednání jiného způsobu úhrady, vč. regulačních opatření, ambulantní specializované péče na období 1. pololetí 2005, který odpovídá způsobu úhrady, vč. regulačních opatření, který byl dohodnut zástupci zdravotních pojišťoven a zástupci sdružení zdravotnických zařízení dne 9. 2. 2005 na období 2. pololetí 2005 s tím, že referenčním obdobím pro 1. pololetí 2005 bude 1. pololetí 2004. Text návrhu jiného způsobu úhrady je obsahem přílohy této žádosti. Za vyřízení této žádosti předem děkuji. S pozdravem

(zpět na obsah)

**Porovnání Vyhlášky a Dohody o jiném způsobu úhrady z 9. 2. 2005**
	Vyhláška MZd („VYH“)	Návrh jiného způsobu úhrady ("JZU")	Rozdíl VYH / JZU
Cena za bod	1,04	1,05	+1% proti VYH – navyšuje se ocenění naší práce o 1% bez potřeby zvyšování objemu této práce
Limit času nositele výkonu	12 hodin na kalendářní den	12 hodin na kalendářní den	Stejné
Referenční období	I. a II. čtvrtletí 2004	1.pololetí 2004	návrat ke kvartálům může znamenat komplikace v informačním systému
Maximální úhrada za ZZ při více odbornostech	Snad součet maximálních úhrad jednotlivých odborností daného ZZ – není jasné	Součet maximálních úhrad jednotlivých odborností daného ZZ	Snad stejné, ale ve VYH je jednou uvedena alternativa počítající úhradu na celé ZZ, jednou po odbornostech.
Maximální možná úhrada za odbornost	Nejlepší možný výklady definice: Počet ošetřených x cena za bod x průměrný počet bodů na 1 pojištěnce uznaný v referenčním období x koeficient 1,03 Nepřičítá ZUM a ZULP	Počet ošetřených x cena za bod x průměrný počet bodů na jednoho pojištěnce uznaný v referenčním období + ZUM + ZULP	VYH umožňuje získání 3% navíc, pokud ZZ provede a vykáže o 3% více výkonů. VYH nezohledňuje náklady na ZUM a ZULP
Maximální možná úhrada zdravotnického zařízení, které nedosahuje celostátní průměr	Automaticky navyšuje na 3% nad celostátní průměr při přiměřeném navýšení objemu práce	Navyšuje 1% nad loňský průměr bez potřeby zvyšovat objem práce	VYH neodůvodněně zvýhodňuje méně vybavené praxe a hlavně souběhy praxí
Index meziročních změn cen	Není zohledněno	Hodnota indexu 1,028 odpovídá inflaci 2,8 %	Bez potřeby navýšení objemu práce JZÚ počítá s letošní inflací
Statisticky nevýznamný počet pojištěnců dané pojišťovny, při kterém se nepoužije omezení maximální úhradou	150 / kvartál (jen u výkonů, není u regulací)	100 / pololetí (platí pro výkony i regulace)	Omezení pro výkony je výhodnější ve variantě dle VYH, v otázce regulací je bezpečnější JZU
Úprava statisticky nevýznamného limitu při nižším úvazku než 1,0	Není definováno, jak se upraví	Statisticky nevýznamný počet pojištěnců se úměrně upraví (úvazek 0,5 =>50 pojištěnců)
Regulace č.1 na léky a vyžádanou péči (proti vlastním průměrům)	Pojišťovna uplatní při překročení o 15% oproti loňskému období - ve výši 25% z překročení	Pojišťovna může uplatnit při překročení o 20% proti loňskému období - může srazit až 25 % z překročení	15% hranice pro regulaci může být v některých oborech a velkých ordinacích velmi riskantní
Regulace č.2 na léky a vyžádanou péči (proti celostátnímu oborovému průměru)	Pojišťovna uplatní při překročení celostátního průměru o 20% za léky a vyžádanou péči	Pojišťovna může uplatnit při překročení celostátního průměru o 10% za léky a zároveň o 20% za indukovanou péči	VYH umožňuje více výkladů, formulace není přesná
Jakou regulaci pojišťovna uplatní	Ze 2 výše uvedených jen tu, která je pro zdrav. zařízení výhodnější, není zde definován malý počet pojištěnců	Ze 2 výše uvedených jen tu, která je pro zdrav. zařízení výhodnější, nejvýše však do hodnoty 15% celkového obratu ZZ.	Regulace podle JZU nemůže být likvidační pro ZZ a není možné, aby na základě výpočtu z malého počtu pojištěnců došlo k nespravedlivé regulaci
Při změně nasmlouvaného rozsahu péče ...	... je pojišťovna povinna po dohodě se ZZ hodnoty průměrných úhrad upravit	... je pojišťovna povinna po dohodě se ZZ hodnoty průměrných úhrad upravit	Stejné
U ZZ, která v referenčním období neexistovala	Regulace se neuplatňuje	Regulace se neuplatňuje	Stejné
Kdy pojišťovna regulaci neuplatní	Pojišťovna má povinnost uplatnit	Pojišťovna nemůže uplatnit regulaci č. 2, pokud náklady na léky a vyžádanou péči nepřevýší výši úhrad danou zdravotně pojistným plánem pojišťovny	JZU ponechává možnost individuálního řešení v případě odůvodněných případů, VYH nikoli.
Bonifikace	Pokud je celková úhrada ZZ za léky a indukovanou péči nižší než ve srovnatelném čtvrtletí, uhradí pojišťovna zdravotnickému zařízení bonifikaci ve výši 30% dosažené úspory	S bonifikací nepočítá	Krátkodobě výhodná při omezení preskripce, ale velmi nebezpečné pro nastavení referenčního období na další roky

(Tato tabulka v formátu Word ke stažení)

(zpět na obsah)

Návrh jiného způsobu úhrady (vč. regulačních opatření) ambulantní specializované péče
poskytované v ambulantních zdravotnických zařízeních pro období 1. pololetí 2005

Dohoda o úhradě pro období 2. pololetí je identická, až na referenční období

(1) Specializovaná ambulantní zdravotní péče poskytovaná v ambulantních zdravotnických zařízeních

bude hrazena podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením podle vyhlášky č. 134/1998 Sb., ve znění pozdějších předpisů, úhradou za poskytnuté zdravotní výkony (vč. ZUM a ZULP), kdy hodnota bodu se stanoví ve výši minimálně 1,05 Kč do limitu času nositele výkonu 12 hodin na kalendářní den a s omezením maximální úhradou v návaznosti na počet unikátních pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny ošetřených v hodnoceném pololetí daným zdravotnickým zařízením v dané odbornosti. Referenčním obdobím je odpovídající pololetí minulého roku (pro období 1. pololetí 2005 je referenčním obdobím 1. pololetí 2004). Časová regulace dle § 41 zákona 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů, bude stanovována čtvrtletně a vypořádána za obě čtvrtletí současně,a to nejpozději do 120 dnů po ukončení hodnoceného období.

Omezení maximální výší úhrady se nepoužije u zdravotnických zařízení (která mají úvazek resp. PKČ lékaře nebo JVŠ alespoň 0,5) smluvní odbornosti 901 - klinická psychologie, 903 - klinická logopedie, 927 - ortoptická sestra,a dále u zdravotnických zařízení jiných smluvních odborností než 901 vykazujících výkony autorské odbornosti 910 - psychoterapie uvedených v příloze č. 1. Pokud další zdravotnické zařízení jako poskytovatel převážně psychoterapeutické péče prokáže, že splňuje kriteria pro zařazení do seznamu v příloze č. 1 (alespoň 50 % vykázaných a uznaných bodů příslušné zdravotní pojišťovny v posledním celém kalendářním roce vykazovalo prostřednictvím výkonů odbornosti 910 - psychoterapie, má úvazek lékaře nasmlouvaný alespoň ve výši 1,00 a psychoterapeutickou kvalifikaci doloží osvědčením IPVZ), zdravotní pojišťovny jsou oprávněny po uzavření příslušné smlouvy hradit takto dohodnutým způsobem péči i tomuto novému poskytovateli.

(2) Maximální úhrada pro zdravotnické zařízení

se určí po ukončení hodnoceného pololetí jako součet maximálních úhrad pro dané zdravotnické zařízení za všechny odbornosti nasmlouvané tímto zdravotnickým zařízením s příslušnou zdravotní pojišťovnou.

Maximální úhrada za odbornost se určí takto:

MUo = POPzpo x (PBPROo x CB x Izr + PUZUMROo x Izc + PUZULPROo x Izc)

kde:

MUo - maximální úhrada za příslušnou odbornost
POPzpo - počet unikátních pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny ošetřených v dané odbornosti zdravotnickým zařízením v hodnoceném pololetí
PBPROo - průměrný počet zdravotnickým zařízením vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů na jednoho unikátního pojištěnce příslušné zdravotní pojišťovny ošetřeného v dané odbornosti daným zdravotnickým zařízením v referenčním období
CB - cena bodu v hodnoceném období (viz bod (1) - tj.1,05 Kč)
Izr - index dopadu změn minutové režijní sazby n a ceny (Hodnota tohoto indexu pro období I. i II. pololetí 2005 činí 1,005)
PUZUMROo - průměrná úhrada za zvlášť účtovaný materiál na jednoho unikátního pojištěnce příslušné zdravotní pojišťovny v dané odbornosti v daném zdravotnickém zařízení v referenčním období
PUZULPROo - průměrná úhrada za účtovaná léčiva na jednoho unikátního pojištěnce příslušné zdravotní pojišťovny v dané odbornosti v daném zdravotnickém zařízení v referenčním období
Izc - index meziročních změn cen (Hodnota tohoto indexu pro období I. i II. pololetí 2005 činí 1,028)

Vypočtená celková maximální úhrada se porovnává s celkovou hodnotou provedených výkonů vč. ZUM a ZULP za celé zdravotnické zařízení,a to při ceně bodu stanovené v bodu (1).

Unikátním pojištěncem se rozumí jeden pojištěnec příslušné zdravotní pojišťovny ošetřený daným zdravotnickým zařízením v dané odbornosti v příslušném pololetí alespoň jedenkrát, přičemž není rozhodné, zda se jedná o ošetření v rámci vlastní péče nebo péče vyžádané. Pokud byl tento pojištěnec daným zařízením v dané odbornosti ošetřen v příslušném pololetí vícekrát, zahrnuje se do počtu unikátních pojištěnců ošetřených v dané odbornosti pouze jedenkrát.

Údaje o průměrných počtech bodů a průměrných úhradách za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtovaných léčivech na jednoho unikátního pojištěnce podle odborností dosažené zdravotnickým zařízením v referenčních obdobích a počty unikátních pojištěnců ošetřených v daných odbornostech v referenčních obdobích oznámí zdravotní pojišťovny zdravotnickým zařízením nejpozději do konce 31.03.2005 (na II. pololetí do 31. 7. 2005).

U zdravotnických zařízeních, kde oproti referenčním obdobím dojde vlivem změny nasmlouvaného rozsahu zdravotnických služeb (tj. změně spektra nasmlouvaných výkonů) v některé odbornosti k nárůstu průměrné hodnoty počtu bodů na 1 unikátního pojištěnce, resp. kde dojde k odůvodněnému nárůstu průměrné hodnoty vykázaného ZUM a ZULP na 1 unikátního pojištěnce v dané odbornosti, zdravotní pojišťovny tuto změnu pro danou odbornost ve výši maximální úhrady zohlední.

V případě, že v ambulantním zdravotnickém zařízení byl v referenčním nebo hodnoceném období ošetřen v některé odbornosti statisticky nevýznamný počet unikátních pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny resp. že v referenčním období zdravotnické zařízení zdravotní péči v některé odbornosti péči neposkytovalo, se omezení maximální výší úhrady na tyto odbornosti nepoužije. Za statisticky nevýznamný počet unikátních pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny se pro tyto účely považuje méně než 100 unikátních pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny ošetřených v referenčním nebo hodnoceném pololetí v rámci jedné odbornosti, při nasmlouvaném úvazku lékaře resp. hodnotě poměrného kapacitního čísla (dále jen "PKČ") větší nebo rovno 1,00. Při nasmlouvaném úvazku lékaře menším než 1,00 resp. pokud je nasmlouvaná hodnota PKČ nižší než 1,00, se limit 100 ošetřených unikátních pojištěnců přepočte příslušnou hodnotou úvazku, resp. PKČ nižší než 1,00.

(3) Regulační opatření:

[Limit času nositele výkonů]

1. Limit času nositele výkonů je 12 hodin na kalendářní den.

[Regulace úhrad za předepsaná léčiva a zdravotnické prostředky (dále jen "ZP"),a dále za vyžádanou péči]

2. Regulace úhrad za předepsaná léčiva zdravotnické prostředky (dále jen "ZP"),a dále za vyžádanou péči v odbornostech 222, 801 - 805, 807, 809, 812-822 (dále jen "vyjmenované odbornosti"). Zdravotní péče autorské odbornosti 823 je obsažena ve smluvní odbornosti 807.

[Porovnání s vlastními průměry za referenční období]

2.1 Pokud zdravotnické zařízení dosáhne průměrné úhrady n a jednoho unikátního pojištěnce za předepsaná léčiva ZP (vyjma léků a ZP schválených revizními lékaři) a z a vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech v hodnoceném období o více než 20 % vyšší než průměr tohoto zdravotnického zařízení dosažený v referenčním období, může zdravotní pojišťovna uplatnit srážku ve výši odpovídající 25 % zvýšených výdajů za předepsaná léčiva ZP a za vyžádanou péči v uvedených odbornostech (nad 120 %),a to způsoby obsaženými ve smlouvě zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny.

[Porovnání s celostátními průměry dané odbornosti]

2.2 Pokud zdravotnickým zařízením dosažené průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce za předepsaná léčiv a ZP (vyjma léků a ZP schválených revizními lékaři) a za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech v hodnoceném období převýší o více než 10 % celostátní průměr na jednoho unikátního pojištěnce u lékařů dané odbornosti, se zohledněním věkových skupin v příslušném kalendářním období a zároveň převýší o více než 20 % konkrétní část zdravotní péče (tj. buď úhradu za předepsané léčivé přípravky a ZP nebo za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech), může zdravotní pojišťovna uplatnit vůči zdravotnickému zařízení regulační srážku ve výši 25 % z příslušného překročení,a to způsoby obsaženými ve smlouvě zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny.

[Kterou regulační srážku může pojišťovna uplatnit]

2.3 Zdravotní pojišťovna může vůči zdravotnickému zařízení uplatnit regulaci úhrad za předepsaná léčiva ZP a za vyžádanou péči buď podle bodu 2.1 nebo podle bodu 2.2,a to tu, která představuje pro zdravotnické zařízení menší regulační srážku.

[Hodnota bodu pro účely regulace]

2.4 Pro účely stanovení výše průměrných úhrad i výše případné srážky se výkony vyžádané péče jak v referenčním tak i v hodnoceném období ocení v odbornosti 809 hodnotou bodu 1,04 Kč a v ostatních odbornostech hodnotou bodu 0,86 Kč.

[Zohlednění změn nasmlouvaného rozsahu zdravotnických služeb]

2.5 U zdravotnických zařízeních, kde oproti referenčním obdobím došlo ke změně nasmlouvaného rozsahu zdravotnických služeb (změna počtu nositelů výkonů oprávněných předepisovat léčiva ZP a vyžadovat péči ve vyjmenovaných odbornostech), zdravotní pojišťovny po dohodě se zdravotnickým zařízením hodnoty průměrných úhrad dosažených daným zdravotnickým zařízením v referenčním období pro tyto účely úměrně upraví.

[Nově vzniklá zařízení]

2.6 U zdravotnických zařízeních, která v referenčním období neexistovala, se regulace úhrad za předepsaná léčiva, ZP a vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech neuplatňuje.

[Údaje o průměrných hodnotách úhrad]

3. Údaje o průměrných hodnotách úhrad za předepsaná léčiva a ZP - vyjma léků a ZP schválených revizními lékaři a za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech vztažených na jednoho unikátního pojištěnce dosažených zdravotnickým zařízením v referenčním období a údaje o počtech unikátních pojištěnců ošetřených v referenčním období oznámí zdravotní pojišťovny zdravotnickým zařízením nejpozději do konce prvního měsíce hodnoceného pololetí.

Údaje o celostátních průměrných úhradách vztažených na jednoho unikátního pojištěnce

4. Údaje o celostátních průměrných úhradách vztažených na jednoho unikátního pojištěnce oznámí zdravotní pojišťovny zástupcům poskytovatelů zdravotní péče účastnících se dohodovacího řízení do 120 dnů po skončení příslušného pololetí pokud má zdravotní pojišťovna k dispozici statisticky dostatečný počet případů. V případě nedodržení lhůty 120 dnů zdravotní pojišťovna regulaci dle bodu 2.2 neuplatní. Pokud zdravotní pojišťovna nemá k dispozici statisticky dostatečný počet případů, bude daná věková skupina v dané odbornosti z výpočtu regulace dle bodu 2.2 vyloučena.

[Posuzování nezbytnosti překročení průměrů]

5. Při posuzování nezbytnosti překročení průměrných úhrad dle výše uvedených regulačních opatření bude z důvodů zajištění efektivního poskytování zdravotní péče přihlédnuto zejména k důsledkům případného zvýšení cen léků, změn preskripce doporučeným odbornými společnostmi a změn ve struktuře ošetřených pacientů ve vazbě na různé diagnózy a k účelnosti a hospodárnosti preskripce.

[Maximální výše regulační srážky]

6. Zdravotní pojišťovna může regulační srážku za předepsaná léčiva ZP a za vyžádanou péči uplatnit maximálně do výše odpovídající 15 % objemu úhrady dané pojišťovny danému zařízení za zdravotní výkony za dané období.

[Statisticky nevýznamný počet pojištěnců]

7. Pokud zdravotnické zařízení ošetřilo v referenčním nebo hodnoceném období v příslušné odbornosti statisticky nevýznamný počet unikátních pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny, tato zdravotní pojišťovna tuto odbornost nezahrne do výpočtu regulace dle bodu 2. Definice statisticky nevýznamného počtu pojištěnců je obsažena v ustanovení odst. (2).

[Přihlédnutí k zdravotně pojistnému plánu pojišťovny]

8. Zdravotní pojišťovny nebudou uplatňovat regulaci podle bodu 2., pokud celkové úhrady za předepsaná léčiva ZP - vyjma léků a ZP schválených revizními lékaři a z a vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech v hodnoceném období nepřevýší předpokládanou výši úhrad na tento druh zdravotní péče na dané období vycházející ze zdravotně pojistného plánu příslušné zdravotní pojišťovny.

(4) [Předběžné úhrady]

Zdravotní pojišťovny poskytnou zdravotnickým zařízením měsíční předběžné úhrady buď ve výši hodnoty zdravotnickým zařízením vykázané (event. zdravotní pojišťovnou uznané) zdravotní péče z a příslušný měsíc, nebo ve výši minimálně jedné šestiny 102 % objemu úhrady v referenčním období, přičemž zvolenou formu zachovají po celé období. Předběžné úhrady za celé pololetí budou finančně vypořádány v rámci celkového finančního vypořádání, tj. vč. vyhodnocení regulačních opatření dle bodu (3),a to nejpozději do 120 dnů po ukončení hodnoceného období.