Doporučený
postup léčby osteoporózy
Článek 1
V souladu s ustanovením § 2 odst . 1, pístu . a) , b) ,
a odst. 2 , písm. c), d), h), a i) , zákona č. 220/1991 Sb. , přijímá
představenstvo ČLK podle ustanovení § 16 , odst . 3 , písm . g ) zákona
č. 220/ 1991 Sb. toto Závazné stanovisko k doporučenému
postupu léčby osteoporózy . Toto Závazné stanovisko ČLK je podle
ustanovení § 1 , odst. 1, 2, 3 zákona č. 220/1991 Sb. platné
pro všechny členy České lékařské komory na území České
republiky .
Článek 2
Doporučený postup léčby osteoporózy
Osteoporosa je chorobným stavem, který může vzniknout
z řady příčin. Jde o sníženou densitu kostního minerálu a/nebo
sníženou kvalitu kostní tkáně, provázenou zvýšenou fragilitou
kostí. Mnohdy má genetický podklad. Nejčastější příčinou
osteoporosy je snížení produkce pohlavních hormonů po menopause či
andropause, ve vysokém procentu případů je však osteoporosa sekundárním
projevem jiných onemocnění či iatrogenních zásahů. Proto i její
terapie musí odpovídat vyvolávající příčině a musí být odpovídající
stavu pacienta.
Vzhledem k masovému výskytu osteoporosy (předpokládaný
výskyt je cca 7% populace, tedy 700.000 osob v ČR), musí být léčba
osteoporosy týmovou prací, na které se budou podílet jak praktičtí
lékaři, tak specialisté různých odborností a pracovníci
Osteocenter. Cílem léčby je zastavení poklesu množství kostního
minerálu a zvýšení kostní density, resp. zvýšení kvality kostní
tkáně. Hlavním cílem je zabránění vzniku komplikací osteoporosy,
především zlomenin. Léčba komplikací, tedy fraktur, není předmětem
tohoto pokynu.
Doporučený léčebný postup má tři základní
atributy:
aktivní spolupráce pacienta,
léčba „obecná",
léčba „speciální".
A. Aktivní spolupráce pacienta:
- tělesný pohyb, zaměřený na přiměřenou zátěž kostního
aparátu - zdravý životní způsob, nekouření, omezení příjmu
kofeinu
- zábrana pádů
- dostatečný příjem vápníku potravou (doporučené množství
je 1.500 mg denně, u skupin s vysokými nároky na kalciový
metabolismus (růst, těhotenství, kojení atp) až 2.000 mg
- dostatečný příjem prekursorů vitaminu D
B. Obecná terapie:
- medíkamentosní suplementace kalcia v dávce 500 - 1000 mg denně.
Dávku je nutno přizpůsobit dle příjmu kalcia stravou a celkového
zdravotního stavu pacienta (kalciurie, funkce příštítných tělísek,
renální funkce atd). Obvyklou formou aplikace jsou efervescentní
preparáty, dávku je vhodné rozložit do několika částí v průběhu
dne s převahou v druhé části dne. U bolestivých syndromů je výhodné
podávat kalcium v infusní formě.
- medikamentosní suplementace vitaminu D.
Je nezbytná především u osob s nízkou hladinou vitamínu D
(25(OH)D3), u osob s nízkou insolací a s poruchou resorpce vitamínu
D. Obvyklá dávka je 400-800 IU denně p.o., při poruchách
resorpce nebo pro urychlení nástupu účinku je možno použít
i.m. podání 300.000 IU 1x měsíčně (je třeba sledovat kalcemii
a kalciurii a zvážit riziko předávkování).
- Léčba suplementací kalcia a vitamínu D je vhodná pro všechny
věkové skupiny, naprosto nezbytná je však pro léčbu pacientů
vyššího věku, kde lze důvodně předpokládat deficit obou
jmenovaných látek. V takovém případě může být mnohdy i dostatečnou
léčbou první volby.
- K dalším zásadám obecné terapie patří rehabilitace včetně
fysikální léčby a analgetisace v indikovaných případech
C. Speciální terapie:
je representována léky tlumícími osteoresorpci a léky
stimulujícímu novotvorbu kosti. K léčbě osteoporosy patří několik
lékových skupin, jejichž volba je individuální a daná klinickým
stavem pacienta.
- U žen s primární postmenopausální osteoporosou je lékem primární
volby hormonální substituční léčba (HRT): je indikována
žen s primární postmenopausální osteoporosou, iatrogenní
menopausou a u žen s hypogonadismem. Účinnou složkou léčby
jsou estrogeny, které působí antiresorpčně. Pro stimulační
efekt na endometrium je třeba je u žen se zachovanou dělohou
kombinovat s gestageny. Léčba musí být dlouhodobá, měla by
trvat minimálně 5 let. Po jejím ukončení je třeba počítat s
rizikem poklesu množství kostního minerálu (bone mineral density
- BMD). Pacientky při HRT musí být gynekologicky a senologicky
dispensarisovány. Volba preparátu a forma podání je individuální.
- U žen s předcházející osteoporotickou frakturou či vystupňovanou
kostní resorpcí je třeba zvážit současné podání dalších
léčebných přípravků (viz dále). Zkušenosti s touto
léčbou jsou dlouhodobé a podložené řadou vědeckých i klinických
studií, jejichž souhrn a jednoznačný průkaz efektu dává předpoklad,
že ji lze považovat za postup založený na důkazech (Evidence
Based)
- Základní lékové skupiny speciální terapie:
- C-1: Selektivní modulátory estrogenních receptorů (SERM):
jsou vhodným antiresorpčním lékem v období pozdější
postmenopausy. Nemají negativní stimulační efekt na
endometrium a tkáň mammy, netlumí příznaky postmenopausy.
Jejich podávání je dlouhodobé. V současné době jsou
representovány raloxifenem. Denní dávka je 60 mg p.o. Zkušenosti
s touto léčbou jsou prozatím krátkodobé, jsou však podložené
řadou vědeckých i klinických studií, jejichž souhrn a
jednoznačný průkaz efektu především na kostní densitu
bederní páteře a riziko zlomenin dává předpoklad, že ji
bude možno považovat za postup založený na důkazech
(Evidence Based)
- C-2: Bisfosfonáty:
antiresorpční přípravky s výrazným efektem na BMD a snížení
rizika fraktur. Léčba je dlouhodobá. V současné době převládají
v léčbě primární osteoporosy přípravky pro perorální
podání, obvyklý je např alendronát v dávce 10 mg denně p.o.
Zkušenosti s touto léčbou jsou dlouhodobé a podložené řadou
vědeckých i klinických studií, jejichž souhrn a jednoznačný
průkaz efektu, především na BMD v oblasti celého osového
skeletu a snížení rizika fraktur dává předpoklad, že ji
lze považovat za postup založený na důkazech (Evidence Based)
- C-3: Kalcitonin:
antiresorpční přípravky, syntetická analoga přirozeného
hormonu. Doporučená denní dávka je 200 IU ve formě nosního
spraye, výjimečně je možné injekční podání. Léčba je
dlouhodobá, nepřerušovaná. Podávání kalcitoninu je výhodné
především u osteoporosy s výrazným algickým syndromem,
nereagujícím na běžnou analgetickou léčbu (centrální
analgetický efekt). Zkušenosti s touto léčbou jsou dlouhodobé
a podložené řadou vědeckých i klinických studií, jejichž
souhrn a jednoznačný průkaz efektu, především na BMD v
oblasti bederní páteře dává předpoklad, že ji lze považovat
za postup založený na důkazech (Evidence Based)
- C-4: Fluoridové přípravky:
stimulátory novotvorby kostní tkáně. Preferenční forma je
monofluorofosfát v kombinaci s kalciem. Jsou indikovány především
při nízké aktivitě osteoblastů, neměly by být podávány
u recentních fraktur. Léčbu je třeba bedlivě monitorovat s
ohledem na kvalitu novotvořené kosti. Prozatím chybí
definitivní Evidence Based doklady o statisticky průkazném
poklesu frekvence fraktur; literární údaje se liší
- C-5: Jiné přípravky:
Léčba těmito typy přípravků je vymezena pro indikované případy
a je regulována odpovídající specialisty.
- Obecný algoritmus léčby.
- Léčbu zahajuje a monitoruje příslušný odborník.
Aktivizace pacienta a léčba obecná je zajišťována praktickými
lékaři, léčba speciální je indikována a monitorována
specialisty.
- Indikací k zahájení speciální léčby je klinická
diagnosa osteoporosy, podpořená poklesem kostní density (BMD),
obvykle poklesem tzv. T-skore na hodnoty menší než -2,5. Za
průkazné a diagnosticky rozhodující se považuje především
měření BMD osového skeletu; měření BMD periferního
skeletu je vhodné především pro vyšetření prvního
kontaktu (je třeba vzít v potaz, že přináší jinou, mnohdy
doplňující informaci k měření BMD osového skeletu). Před
zahájením speciální terapie je měření BMD osového
skeletu nezbytné. U osob starších 70-75 let je potřeba
zohlednit především tzv. Z-skore, tedy srovnání s hodnotami
BMD zdravých osob stejné věkové skupiny. Obecně platí, že
léčba je potřebná též u osob s osteopenií a frakturou
osteoporotického typu.
- Léčba všemi typy přípravků je dlouhodobá. Monitorování
stavu a efektu léčby zajišťuje ošetřující lékař s využitím
klinického vyšetření, měření kostní density a markerů
kostního metabolismu. Volba přípravku je dána klinickým
stavem pacienta, příčinou osteoporosy, doprovodnými
chorobami a komplikacemi. V indikovaných případech je možno
léčebné postupy kombinovat.
- U prosté osteoporosy, nekomplikované předchozími
frakturami (které výrazným způsobem zvyšují riziko dalších
zlomenin), je vhodné začínat aktivisací pacienta, léčbou
obecnou a dle klinického stavu zvoleným přípravkem.
- U osteoporosy komplikované zlomeninou nebo u osteoporos
sekundárních je vhodné nasadit mimo léčbu obecnou a léčbu
základní choroby též léky s vysokou účinností nebo
jejich kombinaci. Tento způsob léčby by měl být zahájen a
dle potřeby i monitorován na pracovišti vyššího typu (Osteocentrum).
- Nemá-li běžný způsob léčby prokazatelný a
objektivisovatelný efekt (zastavení poklesu BMD a nebo její
vzestup, postupná normalisace známek zvýšeného kostního
obratu), je potřeba zvážit změnu léčebného postupu nebo
jejich kombinaci. Tento postup by měl být řešen na úrovni
Osteocentra.
- Sekundární osteoporosu je nutno z hlediska léčby považovat za
zvláštní skupinu, jejíž terapie je založena především na léčbě
vyvolávající příčiny, téměř vždy však vyžaduje i léčbu
speciální. Sekundární osteoporosa vyvolaná podáváním některých
léků (zvláště kortikoidů) vyžaduje zvláštní diagnostické
i terapeutické postupy, které nemohou být postiženy tímto obecným
doporučením.
Článek 3
Ú č i n n o s t
Toto Závazné stanovisko ČLK č. 1/2001 bylo schváleno
představenstvem ČLK dne 15.9. 2001 a nabývá účinnosti dnem 1 . 12.
2001 . |