Regulační poplatky v ordinacích PL a AS

Zavedení regulačních poplatků (dále jen "poplatek") na začátku roku 2008 prakticky nikoho moc nepotěšilo. Chápeme, že je to jen první a zdaleka ne nejvýznamnější krůček reformy zdravotního systému, že nejde o vybrané peníze jako ekonomický přínos pro poskytovatele zdravotnických služeb. Je to nejvýznamnější psychologická změna v pojetí zdravotnických služeb - poskytování zdravotní péče je služba, kterou někdo poskytuje a někdo platí, a ten, kdo tuto službu konzumuje, se musí přímo spoluúčastnit na úhradě.

Jenže lékaři jako poskytovatelé a tedy příjemci poplatků jsou v kleštích - na jedné straně jsou kontrolováni (v nejlepším případě) nebo přímo napadáni a dehonestováni (to v horších případech) pacienty, tedy plátci poplatků, mohutně mediálně popichovanými, na druhé straně jsou pod kontrolou zdravotních pojišťoven, které si veřejně brousí nože na ty, kdo by eventuelně poplatky nevybírali.

Dikce zákona ohledně poplatků je velmi stručná, a téměř nikdo ji přesně nezná. Zato se objevují Výklady, Metodické pokyny a Výklady metodických pokynů, které se snaží obalit slova zákona mnoha konkrétními a méně konkrétními "upřesněními", které se ovšem mnohdy podobají spíše zcela svévolným nápadům. a tak jsme se rozhodli také tomuto tématu věnovat - pokud možno stručně a jednoduše - a udělat si vlastní výklad "poplatkového práva" pro ambulantní lékaře.

Nikdo není oprávněn autoritativně a závazně vykládat zákon kromě zákonodárců, a tak je výklad náš stejně jako výklad zdravotních pojišťoven nebo Ministerstva zdravotnictví jen jednou z možných - a nezávazných - interpretací.

Co praví zákon

Nové ustanovení § 16a, doplněné do zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění (dále jen "Zákon"), je relativně stručné ([kurzivou psané poznámky v hranatých závorkách jsou autorovy].

!! Oblast platnosti zákonných ustanovení o poplatcích (nově doplněno)

Mnoho zdravotnických pracovníků vůbec nepostřehlo základní omezení aplikovatelnosti ustanovení o poplatcích, totiž to, že se vztahují jen na poskytování zdravotní péče hrazené z všeobecného zdravotního pojištění (dále též "v.z.p")!

Znamená to, že žádné poplatky nelze aplikovat (srozumitelně: vybírat), pokud

• zdravotní péče je plně hrazena pacientem

  • protože poskytnutá péče není hrazena z v.z.p. (výkony v soukromém zájmu pacienta - vstupní prohlídky do zaměstnání, některé výkony plastické chirurgie, hrazené interrupce, ale i výkony v souvislosti s dobrovolnou vakcinací),

  • protože pacient není řádně pojištěn (nemůže se prokázat, je cizinec, na kterého nelze aplikovat pravidla EU, ...),

  • protože se jedná o výdej léčiv nebo prostředků zdravotnické techniky plně hrazených pacientem (nevybírá lékárna!),

• zdravotní péče je hrazena jiným subjektem v jehož zájmu je poskytována, např.

  • vyšetření pro Policii, Úřady práce, SSZ,

  • výkony závodní zdravotní péče hrazené zaměstnavatelem,

  • zdravotní péče poskytovaná v rámci SMLUVNÍHO POJIŠTĚNÍ (nejen komerční pojištění, ale i smluvní pojištěnci VZP, a.s.!)

Obecné podmínky pro výběr poplatku v ordinaci lékaře

Ze znění prvního odstavce zákona (všímáme si vždy jen toho, co se týká práce lékaře v ordinaci) vyplývá, že první podmínkou pro vybrání poplatku za návštěvu lékaře ve výši 30,- Kč je

1. návštěva pacienta v ordinaci lékaře, případně návštěva praktického lékaře u pacienta, a dále pak

2. provedení klinického vyšetření u pacienta.

Poplatek za návštěvu v pohotovostní službě ve výši 90,- Kč nelze v ordinaci lékaře praktického ani ambulantního specialisty vybírat, a to ani kdyby byl pacient v ordinaci ošetřen večer, v noci nebo o sobotách a nedělích, protože ani jeden z nich (v naprosté většině případů)  není poskytovatelem lékařské pohotovostní služby ve smyslu § 16a, odst. 1, písm. e) zákona.

Druhou podmínkou pro vybrání poplatku je fakt, že pacient nesplňuje některou podmínku pro osvobození od poplatku.

V následujícím textu si probereme postupně obě podmínky.

Kdy se jedná o klinické vyšetření pacienta

Zůstaneme-li na půdě zákonů a dalších právních předpisů, definici klinického vyšetření nenalezneme (je vůbec s podivem, jak málo obecně v medicíně užívaných pojmů má jasnou definici - ať už jde o ošetřujícího lékaře, primáře, lege artis, ba ani kdo je pacient není jasně definováno). Vlastně jediným předpisem, který hovoří o klinickém vyšetření a na který se také zákon odvolává, je Seznam výkonů s bodovými hodnotami, Vyhláška č. 134/1998 Sb. (dále jen "Seznam").

Tento předpis v obecné části přílohy definuje obsah komplexního, cíleného a kontrolního vyšetření a současně určuje, že pokud není naplněna definice alespoň kontrolního vyšetření, nejedná se o klinické vyšetření, ale o tzv. minimální kontakt lékaře a pacienta. Porovnáním obsahu "minimálního kontaktu" a "cíleného vyšetření" zjistíme, že zásadním rozdílem je u klinického vyšetření bezprostřední získávání objektivních parametrů zdravotního stavu pacienta (objektivní fyzikální vyšetření, případně s použitím přístrojů - jako otoskop, oftalmoskop, stetoskop, lupa, kolposkop, endoskopické přístroje, sonograf - a dále měření objektivních hodnot tělesných funkcí jako výšky, hmotnosti, pulsové a dechové frekvence či spirometrických hodnot, vyšetření sluchu a zraku a další a další metody), tedy bezprostřední získávání objektivních údajů o celkovém stavu pacienta nebo o stavu jeho jednotlivých orgánů nebo systémů.

Naproti tomu jistě není klinickým vyšetření získávání údajů z laboratorního vyšetření tělesných tekutin, zhotovování snímků zobrazovacími technikami jako rtg, CT či NMR nebo PET, problematická jsou i vyšetření, kde klinik hodnotí teprve zhotovený záznam - jako EKG, EEG, audiometrie či hodnocení dlouhodobého monitorování (Holter) pulsu či TK.

Z toho tedy lze vyvodit, že pokud byl proveden takový fyzikální nebo instrumentální postup, jehož výsledkem jsou bezprostředně získané údaje o objektivním stavu pacienta (které samozřejmě musí být také obsahem záznamu ve zdravotnické dokumentaci), jednalo se o klinické vyšetření. A v takovém případě je na místě vybrat od pacienta poplatek návštěvu s klinickým vyšetřením.

Bohužel je nutno dodat, že aplikace tohoto hodnocení je poněkud komplikována tím, že Metodika účtování a vykazování zdravotní péče zdravotním pojišťovnám (veskrze právně nezávazný, ale smluvně ekonomicky velmi podstatný materiál) zakazuje u některých druhů specializovaných vyšetření současně vykázat kód tohoto specializovaného vyšetření a kód klinického vyšetření (nemůže ho ale samozřejmě zakázat PROVÉST!). Taková vyšetření jsou v Seznamu označena jako "Q kódy" - nesmí být vykázány společně s kódy klinických vyšetření. Zákon ale neváže výběr poplatků na návštevu s vykázáním klinického vyšetření, ale na návštěvu s provedením klinického vyšetření - z toho vyplývá, že pokud bylo klinické vyšetření provedeno (a je v dokumentaci zachyceno), měl by být poplatek vybrán, i když z formálních důvodů nebylo (nemohlo být) vyšetření vykázáno pojišťovně.

Kdy se nevybírají žádné poplatky

Především tehdy - jak bylo uvedeno výše - když péče není hrazená z všeobecného zdravotního pojištění. V níže uvedených situací se však nevybírají přesto,že péče z všeobecného zdravotního pojištění hrazená je.

V druhém odstavci § 16a zákona jsou uvedeny celkem čtyři důvody pro osvobození od veškerých poplatků (tedy i za pohotovost, za výdej léku nebo za hospitalizaci).

Z nich jsou dva spíše sociální

1. u dětí umístěných v dětských domovech nebo dětských výchovných ústavech (patrně proto, že by poplatky musel platit stát),
2. u osob v hmotné nouzi (dostávají od státní sociální pomoci minimální dávky pro přežití a tedy se od nich již poplatky nepožadují), které se prokáží maximálně 30 dnů starým dokladem o pobírání dávek v hmotné nouzi,

další dva důvody jsou spíše společensky ochranné

3. u soudem nařízené ochranné léčby a
4. u povinné léčby, nařízené izolaci nebo karantény pro vyjmenovaná závažná infekční onemocnění (z běžně se vyskytujících nemocí se týká např. virových hepatitid, spalniček, záškrtu a úplavic).

Kdy se nevybírají pouze poplatky za návštěvu v ordinaci (neplatí pro pohotovost!!)

Důvody k nevybírání POUZE poplatku za návštěvu lékaře v ordinaci jsou v odstavci 3 v § 16a zákona. Je jich 5, ale nejproblematičtější jsou tři z nich, s nimiž se běžný ambulantní lékař setkává denně. Žádný problém nepředstavuje osvobození od poplatků u hemodialýzy a u vyšetření lékařem transfuzní služby před odběrem krve, plasmy nebo kostní dřeně.

Problematickými důvody k osvobození od poplatku za návštěvu jsou (z hlediska výkladu)

1. preventivní prohlídky,
2. poskytování dispenzární péče a
3. laboratorní nebo diagnostické vyšetření vyžádané ošetřujícím lékaře, při kterém nebylo zároveň provedeno klinické vyšetření.

Proberme je tedy postupně:

Ad 1. Preventivní prohlídky

Zákon uvádí formou odkazu na taxativně uvedené příslušné paragrafy (§ 29, 30 35) zákona, o jaké preventivní prohlídky se jedná. A pouze u nich je prohlídka od poplatku osvobozena. Jedná se o tři druhy preventivních prohlídek:

1. všeobecné preventivní prohlídky u registrujících lékařů podle § 29 zákona jsou prováděné v zákonem předepsaných intervalech
   1. prohlídky u praktických lékařů pro děti a dorost i praktických lékařů pro dospělé (m.j. od 3 let jednou za dva roky),
   2. prohlídky u registrujícího gynekologa, prováděné od 15 let jednou za rok,
   3. prohlídky u registrujícího zubního lékaře, prováděné do 18 let dvakrát ročně, dvakrát během každého těhotenství a  od 18 let jedenkrát ročně (protože zubní lékaři doporučují i po 18. roce 2 kontroly ročně, vztahuje se osvobození jen na jednu z nich).
2. vyšetření a prohlídky v souvislosti s opatřeními proti přenosným nemocem podle § 30 zákona, to je např.
   1. prohlídka v souvislosti s předepsaným očkováním,
   2. prohlídky v souvislosti s odběrem materiálu na mikrobiologické, virologické nebo parazitologické vyšetření v souvislostí s výskytem nákaz;

Do této skupiny nepatří vyšetření v souvislosti s vydáváním tzv. zdravotního průkazu!

3. vyšetření a prohlídky v rámci závodní preventivní péče podle § 35 zákona, představující ochranu před nemocemi z povolání, jinými poškozeními zdraví z práce a úrazy, např.
   1. prohlídky a vyšetření v rámci první pomoci,
   2. periodické preventivní prohlídky osob vykonávajících epidemiologicky závažné činnosti (např. potravinářství ),
   3. periodické preventivní prohlídky osob vykonávajících činnost na rizikových pracovištích,
   4. periodické preventivní prohlídky osob, u nichž je vyžadována zvláštní zdravotní způsobilost (např. jeřábníci, řidiči a pod.)
   5. dispenzární prohlídky osob s hlášenou nemocí z povolání.

Problémem může být to, že i když tyto preventivní prohlídky provádí praktický lékař jako součást závodní zdravotní péče, součástí některých periodických prohlídek mohou být i indikovaná vyšetření nebo kontroly, která na vyžádání ošetřujícího lékaře provádí ambulantní specialista. Jsem přesvědčen, že osvobození těchto vyšetření z titulu prevence není odůvodněno, protože nejsou periodickou preventivní prohlídkou, pouze ji na žádost ošetřujícího lékaře doplňují. Pro placení poplatku pak je rozhodující, zda vyšetření splňuje kritérium klinického vyšetření - viz ještě dále.

Žádné jiné "preventivní" vyšetření - kromě výše uvedených - není důvodem pro osvobození od placení poplatku, i když se mu třeba preventivní říká nebo je svou podstatou preventivní.

Tedy ani "preventivní vyšetření kyčlí" ani třeba "preventivní" vyšetření u očního lékaře, na které je dítě odesláno svým praktickým lékaře, nespadá podle našeho názoru do této "osvobozené" skupiny (a to přesto, že bez zdůvodnění je uvedeno vyšetření  kyčlí jako osvobozené v Metodickém pokynu MZd).

Ad 2. Poskytování dispenzární péče

Problematika dispenzární péče je širší a zde se budeme věnovat pouze těm aspektům, které souvisejí v osvobozením od placení poplatku za vyšetření v ordinaci. Je však nutné si uvést základní pravidla dispenzarizace:

1. Dispenzarizace je možná pouze u pacientů skupin nebo s diagnózami vyjmenovanými v příslušné vyhlášce (č. 386/2007 Sb.)
2. Dispenzarizaci zahajuje registrující lékař pacienta - tedy praktický lékař (pro děti nebo pro dospělé) nebo gynekolog, případně zubní lékař.
3. Pro jednu diagnózu nemůže být pacient dispenzarizován u více než jednoho lékaře

Základní je tedy dispenzarizace u registrujícího praktického lékaře, ambulantní specialista nebo nemocniční lékař může dispenzarizovat jen tehdy, pokud je mu pacient praktickým lékařem předán.

To, že je pacient dispenzarizován, ještě zdaleka není důvod pro prominutí poplatku - musí totiž

1. jít o poskytování dispenzární péče, tedy
   1. pacient musí být ošetřován či vyšetřován svým dispenzarizujícím lékařem (nebo tím, kdo ho zastupuje)
   2. pro onemocnění, pro které je dispenzarizován,

a současně

2. musí jít o pacienta ze skupiny vyjmenované v § 31 odst. 1 písm. b) a d), tedy
   1. dítě od jednoho roku s chronickým onemocněním nebo ohrožené poruchou zdravotního stavu v důsledku nepříznivého rodinného nebo jiného společenského prostředí, nebo
   2. těhotnou ženu od zjištění těhotenství.

Pacient může být tedy osvobozen od poplatku pouze jde-li o chronicky nemocné dítě u svého PLDD nebo u specialisty, kterému byl předán do dispenzarizace a pokud je vyšetřováno právě pro svou dispenzarizovanou chorobu.

Těhotná je osvobozena od poplatku jen u svého dispenzarizujícího gynekologa nebo u specialisty, kterému byla gynekologem předána a pokud je důvodem vyšetřování právě těhotenství, případně nějaká jeho komplikace.

Podle přísného výkladu by se neměl tento důvod vztahovat na vyšetření žen po porodu, i když kontrola po šestinedělí je tím momentem, kdy je dispenzarizace ukončena (jenže žena už není těhotná).

(Pokud se jedná o dítě s chronicky nemocnými ledvinami, které je vyšetřováno pro kožní vyrážku, mělo by poplatek platit. Pokud je těhotná žena vyšetřována pro těhotenský diabetes, měla by být od poplatku osvobozena (bezprostřední souvislost, jedná se o KOMPLIKACI těhotenství), je-li však dlouhodobě dispenzarizována pro asthma a je nyní těhotná, poplatek u alergologa či asthmatologa by platit měla, protože tato dispenzarizace není důvodem k osvobození.)

Ad 3. Ošetřujícím lékařem vyžádané laboratorní nebo diagnostické vyšetření bez klinického vyšetření

Tento "zprošťující" důvod byl patrně zaveden proto, aby pacient, který je v rámci jednoho vyšetřování či ošetřování vyslán na laboratorní nebo např. zobrazovací  vyšetření do jiného zařízení, nemusel v rámci tohoto jednoho vyšetřování platit u dvou či více lékařů. Jestliže ale další lékař musí v rámci vyžádání provést také klinické vyšetření, je poplatek na místě.

Pacient tedy musí splnit současně tři podmínky:

1. musí jít o laboratorní nebo diagnostické vyšetření (tedy už např. ne o kontrolu či ošetření),
2. musí jít o vyšetření vyžádané ošetřujícím lékařem (to nemusí být jen PL, ale třeba i AS jiného oboru, parere nebo poukaz K je formálním atributem vyžádání), a
3. nesmí být současně provedeno klinické vyšetření (co to znamená - viz výše).

Přichází tedy tento důvod k osvobození od poplatku v úvahu nejspíše u jednoduchých laboratorních, případně přístrojových vyšetření, které vyžádaný lékař provede k doplnění postupu ošetřujícího lékaře - např. natočení a zhodnocení EKG, provedení a popis rtg. snímků, vyšetření a vyhodnocení oGTT.

Pokud lékař klinického oboru (např. gynekolog, chirurg nebo internista) v rámci SVÉ péče provede klinické vyšetření s pomocí přístroje (sonografu, EKG, tonometru, event. rtg. vyšetření), protože pro objasnění stavu pacienta a jeho obtíží je to vyšetřovací metoda nejvhodnější, a ihned výsledek tohoto vyšetření hodnotí a na jeho základě rozhoduje o dalším postupu, nejedná se o vyžádané diagnostické vyšetření, ale o klinické vyšetření, a bez ohledu na to, zda vykazuje či nevykazuje pojišťovně kód klinického vyšetření, měl by poplatek být vybrán.

Rozhodně se osvobození podle tohoto bodu netýká konziliárních vyšetření u hospitalizovaných pacientů, pokud se uskuteční v ordinaci nebo ambulanci jiného zdravotnického zařízení nebo vyžádaného vyšetření specialistou na žádost jiného ošetřujícího lékaře, pokud bylo provedeno řádné klinické vyšetření.

Rovněž se nevztahuje na jakoukoliv péči poskytnutou v rámci pohotovostní péče!

Odkazované citáty právních předpisů: