Co přináší nové změny v právních předpisech pro práci se zdravotnickou dokumentací?

V průběhu posledního půl roku jsme byli svědky několika změn v právní úpravě zacházení se zdravotnickou dokumentací (dále používám zkratku „ZD“) -vstoupily v platnost změny v zákoně č. 20/1966 Sb., týkající se přístupu k ZD pacienta a nahlížení do ní.

Konečně byla vydána Vyhláška o zdravotnické dokumentaci, kterou postrádal náš právní řád nejméně od roku 2002, ale v mnoha ohledech chyběla již dříve (zejména při řešení problematiky archivace, resp. skartace dokumentace). Vyhláška byla vydána, posléze byla odložena její účinnost, aby těsně před novým datem platnosti prodělala novelizaci a vstoupila tak v platnost dnem 1. dubna 2007 v novém znění.

Vyhláška tak v spojení se základními ustanoveními zákona č. 20/1966 Sb. poskytuje dost podrobná pravidla pro zacházení se ZD – pokud se ovšem v nich zorientujeme. A to není právě snadné, už jen to, že je třeba kombinovat zákon, vyhlášku a její 3 přílohy … A tak jsem si s obvyklou drzostí dovolil zpracovat data těchto právních předpisů – nejen ta nová, ale i ta platná delší dobu - i pro ty, kteří se v textech zákonů a vyhlášek orientují obtížně – a nebo se prostě do nich ani nechtějí pouštět.

Aby pak celý článek nebyl příliš objemný, nevybavil jsem ho odkazy a citáty na jednotlivé body právních předpisů. Prostě mi buď musíte věřit, nebo si to najít sami.

Co nám právní předpisy vlastně o dokumentaci říkají?

Platné právní předpisy v oblasti ZD se zabývají třemi aspekty ZD – její formou, obsahem a zacházením s ní. A všechny tyto tři stránky věci je nutno znát a dodržovat, pokud se nechceme dostat do nepříjemné situace a konfliktu s pacientem, úřady, kolegy či případně i soudy.

Formy zdravotnické dokumentace

Ještě stále se setkávám s mylnými názory a zejména s jimi vedenou praxí týkající se forem ZD. Tedy přichází

Poučka 1:
Dokumentaci lze vést buď na papíře, nebo jen v počítači (informačním systému). To druhé je ale velmi náročné technicky i právně – proto v naprosté většině případů je nutné vést vše na papíře!!!

Vedení ZD výhradně elektronicky vyžaduje, aby

•  (každý) zapisující pracovník měl zaručený elektronický podpis (viz speciální zákon o něm),
• podepsal s ním každý jednotlivý zápis v ZD,
• prováděly se denně (každý pracovní den) bezpečnostní kopie všech datových souborů,
• prováděly se archivní kopie na nichž nelze provádět změny nejméně jednou ročně,
• přístup k datům na archivních kopiích musí být zajištěn nejméně po dobu archivace (tedy např. při změně programového vybavení je nutno zachovat program schopný přečíst původní archivní kopie).

Ve všech ostatních případech je nutno zápis do elektronicky vedené ZD (tedy bezprostředně poté, co je zápis proveden) vytisknout na papír, opatřit datem a podpisem a založit do papírové ZD!

Zvláštní pravidlo platí pro ty části ZD, které získáme v listinné (papírové či obrazové) formě:

Poučka 2:
Co získáme v papírové formě, musí v této formě v dokumentaci zůstat.

Text nebo obrázek lze převést do elektronické podoby (naskenovat, přepsat) a takto používat, ale přesto musí být originál uchován v dokumentaci pacienta.

Zdravotnická dokumentace není majetkem toho, kdo ji pořizuje. Odhlédneme-li od problematiky vlastnictví fyzické podstaty ZD (papíru, počítače…), jsou podstatou ZD informace, týkající se více konkrétního pacienta než konkrétního zdravotníka.

Poučka 3:
ZD není majetkem zdravotnického zařízení – patří pacientovi a její pořízení a péče o ni je (?) pro něj hrazeno zdravotním pojištěním.

Tento názor není přijímán zcela jednoznačně, ale je asi nejblíže k pravdě. Zdravotnický pracovník nebo zařízení má ZD pouze ve správě po dobu, kdy se stará o pacienta – proto také není možné dokumentaci prodávat či dědit. Problém je pouze v tom, zda jsou režijní platby ZP takové, aby kryly i náklady na ZD.

Proto, aby mohla sloužit tomuto konkrétnímu pacientovi, musí splňovat

Poučka 4:
Dokumentace musí být pravdivá a čitelná a srozumitelná pro každého, koho se může týkat, nejen pro toho, kdo ji vytvořil.

To se týká zejména rukopisu (i strojopis dokáže být zašifrován spoustou překlepů), ale také používání zkratek, které nejsou obvyklé či obecně známé.

Nelze se vyhnout tomu, že někdy uděláme chybu při zapisování do ZD, jindy zase dojde ke změně informací nezávisle na nás – ve všech případech je možno ZD opravit.

Poučka 5:
ZD se opravuje zásadně tak, aby původní zápis zůstal čitelný! ! K opraveným údajům se uveden datum opravy a podpis opravující (ho).

Nesprávný záznam tedy nelze zabarvit, zalepit nebo vystřihnout. Musí se ponechat, označit jako neplatný (např. přeškrtnutím) a opravu podepsat – tedy i v případě pouhého vyškrtnutí textu (bez nahrazení novým) je nutné opravu označit datem a podepsat.

Obsah zdravotnické dokumentace

Právní předpisy nemohou (naštěstí!) zcela přesně definovat, co má ZD všechno obsahovat, protože existuje příliš mnoho individuálních situací a potřeb v průběhu zdravotní péče o pacienty. Snaha vytvářet (a hlavně používat) univerzální vzory záznamů a zápisů vyznívá v lepším případě trapně, v horším vytváří a vnucuje v některých situacích nepoužitelnou ZD (vídáme to nyní zejména při „konstruování“ informovaných souhlasů a ošetřovatelské dokumentace). Je totiž rozdíl mezi doporučení FORMY a mezi FORMALISMEM, v němž se vytrácí obsah a ZD přestává plnit informační funkci.

ZD je především informačním médiem, kterým se předávají údaje o zdravotním stavu pacienta a o činnosti zdravotníka – předávají se v čase (mezi jednotlivými kontakty s pacientem) i v prostoru (mezi jednotlivými současně i následně zúčastněnými zdravotníky). A protože všechny faktory se neustále mění, mění se zdravotní stav pacienta a jeho závažnost, mění se osoby, role a činnosti na straně zdravotníků, musí se tomu ZD přizpůsobovat – jinak nemůže dobře plnit svou funkci.

Přesto a právě proto je nutné určit jisté zásady a formální pravidla – minimum toho, co musí ZD obsahovat vždy, a co musí obsahovat v určitých situacích. Jde tedy o obecně povinný obsah a o obsah povinný podmíněně, za určité situace (v určitém zařízení, při určitých konkrétních situacích pacienta nebo zdravotníka).

Povinné náležitosti zdravotnické dokumentace – pro všechny typy ZZ

Zásadním pravidlem bezpečnosti je určitost ZD.

To zajišťuje minimalizaci možnosti záměny a jasné stanovení odpovědností.

Poučka 6:
Každá část ZD musí být opatřena dostatečnými identifikačními údaji pacienta i zdravotnického zařízení, které ji vytvořilo.

V praxi to znamená minimálně označení příjmením a jménem pacienta a jeho rodným číslem, číslem pojištěnce nebo alespoň datem narození, a dále kódem jeho zdravotní pojišťovny. Zrovna tak je nezbytné, aby každá část ZD byla opatřena identifikačními údaji zdravotnického zařízení (nejlépe ve formě razítka zařízení nebo oddělení, ale vždy minimálně název zařízení).

Poučka 7:
Každý zápis do ZD a každá samostatná část ZD musí být opatřena datem, identifikací a podpisem toho, kdo je vytvořil.

Uvedení času k zápisu

(navíc k datu) je povinné pouze u neodkladné péče nebo návštěvní služby; to neznamená, že by nebylo vhodné (a někdy dokonce hlediska účelu dokumentace nutné) uvádět čas i v jiných případech. Je obecně známé, že někdy jsou právě detailní časové údaje rozhodující. Navíc vyhláška nijak přesně nespecifikuje, co je to „neodkladná péče“ – vlastně je to jakákoliv akce, která se musí provést vzhledem k momentálnímu stavu pacienta a není možné nebo vhodné ji odložit.

Identifikací

se rozumí informace o roli a postavení toho, kdo zápis podepisuje, v procesu poskytování zdravotní péče – v některých situacích stačí „MUDr. “, „zdrav. sestra" nebo „rehab. prac.“, jindy je např. třeba rozlišit, kdo je výkonným pracovníkem a kdo dokumentaci schválil (uvedení ošetřujícího lékaře a primáře na propouštěcí zprávě). V rámci obecné zásady čitelnosti je speciálně u podpisů nutné vypsat jméno a příjmení ještě čitelně (strojem, počítačem, jmenovkou nebo hůlkovým písmem).

Vlastnoruční podpis

je zásadní podmínkou platnosti ZD! Je roven otisku prstu, potvrzuje, že to, co v ZD stojí skutečně pochází od toho, kdo je pod ní uveden a že je jím garantován. Běžná praxe velkých nemocnic, kde jsou výsledky vyšetření zapsány do počítačového systému a na místě určení vytisknuty, není správná – odporuje zákonné podmínce (podpis) a přinejmenším nelze v případě chybného obsahu činit odpovědným toho, kdo dokument nepodepsal. Stejně tak žádanka o vyšetření (pacienta i materiálu) musí být podepsána, protože jen to poskytuje záruku (alespoň právně) správnosti uvedených údajů. V obou případech je možno elektronicky poskytnutou žádost nebo výsledek považovat jen za předběžnou informaci v případě časové naléhavosti.

Co dále ještě povinně musí obsahovat ZD –

Poučka 8:
Každá součást ZD, kterou zařízení předává pacientovi nebo komukoliv jinému, musí být opatřena razítkem zařízení.

Obsah razítka

je obecně znám – má obsahovat název, sídlo, telefonní číslo, IČZ nebo IČP, případně i titul, příjmení a jméno zdravotnického pracovníka. I když neexistuje právní norma pro obsah razítka, jsou výše uvedené skutečnosti povinně uváděné ve ZD, takže je nejrozumnější je uvést rovnou do razítka. Mohou ovšem být i např. uvedeny v hlavičce nebo patičce použitého tiskopisu či hlavičkového papíru.

Další obecně povinné součásti dokumentace

Dále uvedené součásti ZD jsou obecně povinné, ale netýkají se úplně všech typů zdravotnických zařízení a všech druhů zdravotní péče – vztahují se však jak na péči ambulantní, tak i lůžkovou, jak ve zdravotnickém zařízení, tak i v domácnosti.

Nesouhlas s poskytnutí zdravotní péče – negativní revers

Zákon jednoznačně předepisuje písemnou formu pro situaci, kdy péče, která má být poskytnuta vzhledem k stavu pacienta, poskytnuta být nemůže. Nejčastěji je to proto, že pacient (nebo jeho zákonný zástupce) s poskytnutím péče nesouhlasí, tedy není splněna základní podmínka pro poskytnutí péče – souhlas pacienta.

Není důležité, v čem spočívá navrhovaný postup, zda jde o převoz, aplikaci injekce, přijetí do nemocnice či provedení operačního výkonu – podstatné je, že podle názoru zdravotnického pracovníka má být úkon v zájmu pacientova zdraví proveden, ale ten to nechce.

Poučka 9:
Pokud pacient (nebo jeho zákonný zástupce) odmítá postup vyšetřování nebo léčení, který je podle názoru zdravotníka správný, vhodný a přiměřený zdravotnímu stavu pacienta, je nezbytné o tom zhotovit negativní revers s  uvedením odmítnutého postupu a možných následků odmítnutí; pokud ho pacient odmítne podepsat, musí svědek potvrdit, že pacient byl poučen a přesto odmítl postup i podpis.

Není opravdu důležité, o jakou „akci“ se jedná, může jít třeba o odběr krve na vyšetření FW, převoz do nemocnice při podezření na infarkt, další setrvání v nemocnici po léčbě nebo o operaci žlučových kamenů. Podstatné je, že zdravotník si uvědomuje, jaký je správný postup, a existuje možnost, že jeho nedodržením může dojít ke zhoršení zdravotního stavu nebo újmě na zdraví pacienta.

Aby byl negativní revers skutečně účelný a účinný, musí být i při zachování stručnosti co nejkonkrétnější – musí uvést skutečný stav pacienta (např. podezření na vážnou chorobu, známky již propuknuvšího onemocnění), musí uvádět konkrétní možnosti negativního dopadu odmítnutí (včetně možnosti vážné újmy či smrti pacienta) a pacient musí potvrdit, že tyto informace dostal a pochopil a přesto trvá na svém odmítavém stanovisku.

Je nanejvýš žádoucí přítomnost svědka při poučení pacienta, protože ten může později dosvědčit, jak situace skutečně probíhala (nejen podpisem zápisu při odmítnutí pacienta podepsat revers, ale i v případě, že revers bude dodatečně zpochybňován).

Samostatný dokument – „NEGATIVNÍ REVERS“ – je vhodný zejména tehdy, když pacient odmítá VEŠKEROU péči a vlastně ani žádná jiná ZD neexistuje. V případech odmítnutí jednotlivého úkonu nebo vyšetření splní úlohu písemného zápisu i záznam v dekurzu nebo zdravotní kartě ambulantního lékaře.

Poučka 10:
Formát negativního reversu není předepsán – může jít o samostatnou listinu nebo jen několik řádků v ZD – předepsána je pouze písemná forma.

Upozorňuji důrazně také na to, že odmítnutí námi navržené léčby ještě neznamená, že dále již nejsme za nemocného pacienta odpovědni!

Poučka 11:
Odmítne-li pacient vyšetřovací nebo léčebný postup, který považujeme za nejvhodnější, jsme povinni mu nabídnout nejvhodnější alternativní postup, pokud existuje!

Jistě bude vhodné učinit písemný záznam o odmítnutí navrženého způsobu zdravotní péče, s upozorněním na možné důsledky (např. možnost komplikací při konzervativním postupu místo navrhované operace). Prakticky postačí takový záznam do ZD pacienta, ovšem s jeho podpisem.

Poučka 12:
Negativní revers je vhodné sepsat i při odmítnutí preventivní péče, může-li to vést k riziku pozdější zdravotní újmy.

Takovým případem může být nejen odmítnutí povinných očkování, ale třeba i dobrovolných, ale zdravotním pojištěním hrazených vyšetření (mammografie, test na okultní krvácení do GIT, očkování proti chřipce u seniorů, obecně preventivní prohlídka nebo některé jejich součásti). Takový revers chrání zdravotníka před obviněním ze zanedbání péče. Je jen škoda, že v případě, kdy se skutečně dostaví negativní důsledek odmítnutí, není za to pacient stejně nijak postižitelný.

Písemný zápis o odmítnutí poskytnutí zdravotní péče je třeba vypracovat i v dalším případě:

Poučka 13:
Také v případě, že zdravotní péči odmítá poskytnout zdravotník nebo zařízení, je povinné sepsání písemný záznam; musí kromě odůvodnění obsahovat přesné časové údaje.

Situace, kdy je péče indikována, ale zařízení nebo zdravotník ji nemůže poskytnou, nebývá častá – může se jednat o fyzickou nemožnost (chybí nástroje, vybavení, léky), nedostatek kapacity (lůžková tíseň, nedostupnost dopravních prostředků), ale také o požadování péče, která není indikovaná (např. pacient požaduje podání antibiotik či operační výkon) nebo kterou konkrétní zařízení není schopno poskytnout. Zápis o odmítnutí poskytnutí péče podepisuje jen zdravotník.

Negativní revers u dětí a dospívajících

Zvláštní situace nastává u dětí a mladistvých. U malých dětí (a stejně i u osoby zbavené způsobilosti k právním úkonům) je zodpovědnost jednoznačně přenesena na zákonného zástupce dítěte – nejčastěji jednoho nebo oba rodiče. Ti musí dostat potřebné informace o stavu dítěte a navrhovaném postupu, a ti mohou vyslovit svůj nesouhlas. V tomto momentu má ošetřující zdravotnický personál dvě povinnosti:

• vyhotovit NEGATIVNÍ REVERS a nechat ho zákonnému zástupci podepsat (to jim ukládá zákon vždy při odmítnutí péče), a
• rozhodnout, zda se jedná o neodkladný výkon nezbytný k záchraně zdraví nebo živost dítěte nebo nikoliv – protože v prvním případě má ošetřující lékař možnost (je problematické, zda je to povinnost) provést výkon i přes negativní stanovisko zákonného zástupce dítěte, zatímco v druhém případě (tedy pokud se nejedná o výkon NEZBYTNÝ k záchraně života nebo zdraví a/nebo není výkon NEODKLADNÝ) je názorem zákonného zástupce vázán.

Poučka 14:
Negativní revers je nutno sepsat i se zákonným zástupcem dítěte nebo osoby zbavené způsobilosti k právním úkonům – a to i tehdy (nebo zejména tehdy), když se jedná o neodkladný výkon nutný k záchraně zdraví nebo života pacienta.

Poučka 15:
Provést léčebný nebo vyšetřovací úkon nebo výkon u dítěte nebo osoby zbavené způsobilosti k právním úkonům přes nesouhlas zákonných zástupců lze pouze tehdy, když se jedná současně o výkon neodkladný i nezbytný k záchraně zdraví nebo života.

U dospívajících, kde lze předpokládat vyšší stupeň schopnosti pochopit význam a závažnost navrchovanému postupu, je nutno přiznat tomuto dospívajícímu (případně osobě z omezením způsobilosti k právním úkonům) i stupeň odpovědnosti a schopnosti rozhodovat, úměrný jeho věku a závažnosti výkonu. Za hranici, kdy je již většina mladistvých schopna samostatně rozhodovat – a kdy bychom se měli jejich názorem řídit – se považuje 16 let (viz např. znění zákona o umělém přerušerní těhotenství). Lze si jen těžko představit, že u 17letého mladistvého, který výkon po náležitém vysvětlení odmítne a podepíše písemný negativní revers, bude lékař v případě souhlasu rodičů provádět léčení proti vůli pacienta (a to i kdyby se jednalo o naléhavou situaci popsanou výše).

Souhlas s nahlížením osob připravujících se na zdravotnické povolání do ZD

Nahlížení zdravotníků, kteří se účastní péče o pacienta, do jeho ZD, je ošetřeno zákonem, a není k němu zapotřebí souhlas pacienta (pochopitelně v rozsahů potřebném pro spolupráci). Zato v případě těch, kteří ještě nejsou zdravotnickými pracovníky (ve smyslu zákona č. 95 a 96/2004 Sb.), ale přitom se musí seznamovat s činností zdravotnických pracovníků, včetně práce s dokumentací, je nutno si k nahlížení do ZD vyžádat písemný souhlas nemocných.

Poučka 16:
Pracují-li v zařízení žáci či studující zdravotnických škol a fakult, je nutno si od pacientů vyžádat písemný souhlas k tomu, aby mohli nahlížet do jejich ZD; není předepsán souhlas k tomu, aby se mohli účastnit poskytování zdravotní péče, ale je to slušné a nesouhlas by se měl respektovat.

Souhlas pacienta s poskytováním informací o jeho zdravotním stavu

Povinná mlčenlivost, uložená zákonem i tradicí všem zdravotníkům, zavazuje k tomu, abychom informace, které nám pacient sdělí nebo které se dozvíme v průběhu (nebo „v souvislosti s poskytováním“) zdravotní péče, nesdělovali nikomu bez souhlasu pacienta, nebo bez přímého nařízení právního předpisu. [Novela zákona konečně odstranila ustanovení o zproštění mlčenlivosti nadřízeným orgánem.] Pacient má (podle novely zákona č. 20/1966 Sb.) právo určit, zda a komu mohou výt sděleny informace o jeho zdravotním stavu, a zda a komu může být dovoleno nahlížet do jeho zdravotní dokumentace

Zákon přímo nevyžaduje písemnou formu takového pacientova souhlasu, ale obsahuje zmocnění pro ministerstvo zdravotnictví k vydání vyhlášky, upravující obsah ZD – a ta písemnou formu souhlasu jako součást ZD pacienta vyžaduje.

Poučka 17:
V každé soustavně vedené ZD (u lékaře primární péče, v nemocnici, v léčebném ústavu), by měl pacient jasně a písemně potvrdit, zda si přeje, aby byl někdo informován lékařem o jeho zdravotním stavu, a kdo to má být.

Neexistence tohoto souhlasu není patrně protiprávní, je ale jednoznačně překážkou pro jakékoliv informování jiných osob nebo institucí; výjimkou je pouze zákonem uložená ohlašovací povinnost nebo zákonem zaručené právo (jiných osob) na přístup do ZD.

Takový souhlas by měl pacient podepsat nejlépe při přijetí do péče a měl by obsahovat

• zda si pacient přeje, aby byl o jeho zdravotním stavu někdo informován či ne,
• případně osobu, které je zařízení oprávněno poskytnout informace,
• zda má tato osoba (osoby) také právo nahlížet do ZD a zda má právo si pořizovat kopie nebo výpisy ze ZD.

I když právní předpis nepožaduje zaznamenání poskytnutí informací o zdravotním stavu do ZD (na rozdíl od poskytnutí přístupu do ZD na základě zákonného zmocnění), považuji za moudré do ZD udělat poznámku o tom, že byl někdo z pacientem schválených osob informován o jeho zdravotním stavu.

V případě potřeby je jistě možno poskytnout informace i na základě ad hoc daného ústního souhlasu pacienta, ale bylo by vhodné o tom udělat zápis do ZD a nechat si ho pacientem podepsat.

Souhlas s poskytnutím vyšetřovacího, léčebného nebo jiného zdravotního výkonu (pozitivní revers, informovaný souhlas)

Informovaný souhlas je hitem posledních 10 let. Přitom se nejedná o nic nového – ustanovení o nutnosti souhlasu pacienta s výkonem existuje v zákoně minimálně 40 let. Je výsledkem spíše tlaku právníků než pacientů, že se dnes vytváří desítky vzorů informovaných souhlasů ke všem možným úkonům a výkonům, a že jsou spíše poplatné požadavkům právníků než pacientů; mnohé tyto výtvory jsou nesrozumitelné nejen pacientům, ale i lékařům, přesto jsou ubezpečováni, že to je právě ta správná a nejbezpečnější forma.

Poučka 18:
Bez souhlasu pacienta nebo jeho právního zástupce (výslovného – ústního nebo písemného, konkludentního, předpokládaného) je možno vyšetřovat a léčit pouze
- při uloženém (soudem, hygienickou službou) povinném léčení,
- při duševní chorobě nebo intoxikaci, pokud pacient ohrožuje sebe nebo druhé,
- jedná se o neodkladný výkon k záchraně zdraví nebo života a pacient není schopen dát souhlas.

Ve všech případech, kdy má pacient dát souhlas k výkonu, je nutno ho informovat o tom proč, jakým způsobem, s jakými alternativami, následky a jakým rizikem je výkon spojen. Písemný je záznam o souhlasu, jedná se o záznam rozhovoru, nikoliv o jeho náhradu odbornou publikací. O tom, zda bude souhlas písemný nebo ne rozhodují dvě věci:

• v některých případech písemný souhlas výslovně požaduje právní předpis – je to např. při transplantacích a operačních výkonech, týkajících se reprodukce a sexuality (sterilizaci, interrupci, operacích transsexuálů, kastraci a podobně),
• u jiných výkonů závisí vyžádání písemného souhlasu na posouzení zdravotníka – měl by být vyžádán u všech výkonů, které jsou agresivně intervenční, mají vyšší míru rizika nebo riziko komplikací sice vzácných, ale vážných, mají alternativy s nižším rizikem (i když třeba i s nižší účinností) nebo je jejich důsledkem trvalá změna schopností, pocitů, nebo životního stylu.

Zejména druhá skupina je vymezena dosti neostře, a je to tak dobře. Je na zodpovědnosti zdravotníka, jak se rozhodne. Písemný podepsaný souhlas pacienta lze nahradit zápisem o informovaném souhlasu, podepsaným svědkem, zejména v případě, kdy pacient není schopen písemný formulář podepsat.

Poučka 19:
Před každým vyšetřovacím úkonem nebo léčebným výkonem zvažte, zda není VHODNÉ si vyžádat písemný souhlas. Písemná forma souhlasu potvrzuje poučení, kterého se pacientovi dostalo, a to, jak se ne jeho základě rozhodl.

Poučka 20:
Souhlas pacienta musí být vždy konkrétní – v konkrétní situaci a ke konkrétnímu výkonu. Lze si ho vyžádat teprve tehdy, když je způsob vyšetřování nebo léčby jasný a odůvodnitelný. Všeobecně formulovaný souhlas nebo souhlas daný v době, kdy nejsou známy všechna fakta a okolnosti, je bezcenný!

Jde-li o souhlas s vyšetřením, musí být dán tehdy, kdy je jasné proč a s jakým cílem a očekáváním se k vyšetřovacímu výkonu přistupuje. Jde-li o souhlas s operací nebo jiným léčebným výkonem, musí být dán až tehdy, když je jasné, že se jedná o stav, který je vhodný danou metodou léčit a že je reálné (a nakolik) očekávat vyléčení nebo zlepšení stavu.

Požadovat souhlas k operaci od pacienta, který je přijímán do nemocnice s bolestmi břicha, aniž bychom měli výsledky vyšetření a alespoň pracovní diagnózu, je nejen bezcenné, ale dokonce protiprávní – vždyť chceme po pacientovi souhlas za nejasných okolností, kdy oni my ani on nevíme, zda mu operace pomůže, jak je riskantní a zda je vůbec vhodná. Zcela jiná situace ovšem nastává u tzv. probatorních operací, kdy není (alespoň dostupná) jiná metoda, jak se o příčině onemocnění něco dozvědět, a riziko nečinnosti je zřejmé.

Poučka 21:
Ani u písemného informovaného souhlasu není předepsán formát záznamu – může být zapsán ve ZD nebo jeho součástí jako samostatná část, může jít o připravený formulář nebo jen lékařem formulované prohlášení s podpisem pacienta.

Hledisko vhodnosti sepsání písemného souhlasu musí vycházet z posouzení rizikovosti výkonu, jeho ireversibility a důsledků pro pacienta při úspěchu i neúspěchu výkonu.

Má ale obsahovat určité prvky:

• pokud existuje alternativní postup, byť méně účinný nebo s nižším procentem úspěšnosti, pacient by o něm jistě měl vědět,
• pacient by měl vědět o očekávaných důsledcích výkonu na obvyklý způsob života a pracovní schopnost,
• značně formalisticky předepisuje vyhláška zápis prohlášení pacienta, že mu bylo vše uvedené vysvětleno, rozuměl tomu a mohlo se na vše zeptat.

Požadovat v případě volby ze dvou čí více možných postupů písemný souhlas je potřebné jen tehdy, když jsme přesvědčení o tom, že námi navržená alternativa je výrazně vhodnější (účinnější) než ta, kterou žádá pacient.

Pozitivní revers u dětí a dospívajících

Problematika je částečně řešena již v části o negativním reversu. U malých dětí (a osob zbavených způsobilosti k právním úkonům) musí být souhlas k výkonu (i k pouhému vyšetření – není-li nezbytné ho provést bezodkladně pro záchranu zdraví a života) dán zákonným zástupcem po JEHO poučení.

U dětí jsou v naprosté většině případů zákonnými zástupci oba rodiče bez ohledu na to, komu je dítě svěřeno do péče. Rodič, který s dítětem přichází, je oprávněn dát souhlas k běžné potřebné péči a není povinností zdravotníků zkoumat rodinné poměry. Jen u postupů spojených s velkým rizikem nebo závažnými následky je vhodnější informovat oba rodiče.

I u menších dětí bývá vhodné přiměřeným způsobem je poučit o tom,co se bude dít a proč. U větších dětí a dospívajících je to již i  povinností, a to i tehdy, pokud je přítomen i rodič a bude on dávat souhlas. Dítě nad 15 – 16 let je již rozumově vyspělé téměř jako dospělý, a proto může dát samo informovaný souhlas (a tedy ho i podepsat) v běžných situacích – při vyšetření, ošetření úrazu a podobně. U závažných situací (např.operace, nutnost hospitalizace) by měl být vyžádán souhlas rodiče či právního zástupce předem, nebo by alespoň měli být informování neprodleně (byl-li výkon neodkladný). Záznam o poskytnutí informace by v dokumentaci neměl chybět!

Zdravotnická (odborná) část dokumentace

Zdálo by se směšné, že právní předpisy budou určovat odborný obsah ZD – bohužel při stavu a způsobu, jakým někteří lékaři vedou ZD je to oprávněné a pochopitelné.

Poučka 22:
I odborný obsah ZD je regulován, resp. určován zákony a vyhláškami, takže její nesprávné vedení je současně protiprávním postupem!

Obecná struktura odborného záznamu

Teprve poté, co byla ZD opatřena předepsanými náležitostmi (označení pacienta, označení zdravotnického zařízení, časové údaje), přichází na řadu „odborný“ obsah. Podle vyhlášky (ale i zdravého rozumu) obsahuje

• informace z anamnézy (rodinné, osobní, sociální, alergické, …),
• informace o současném zdravotním stavu (subjektivní údaje i objektivní nález, včetně výsledků všech použitých vyšetření),
• diagnostickou rozvahu (diferenciální dg.) a návrh dalšího postupu,
• konečnou diagnózu nebo alespoň pracovní diagnózu, případně alespoň epikrízu stavu,
• údaje o provedených úkonech a výkonech, ať diagnostických nebo léčebných, včetně podaných léků nebo aplikovaných zdravotnických prostředků,
• zaznamenání předepsaných léků či prostředků, včetně záznamu o očkování,
• informace o pracovní schopnosti, vystaveném nebo jen doporučeném potvrzení o dočasné pracovní neschopnosti, případně ošetřování člena rodiny,
• záznam o vystavení poukazu k zdravotnímu transportu,
• informace o doporučeních dalšího diagnostického či léčebného postupu, a to i tehdy, když pacient dostal samostatná doporučení.

Pochopitelně, neznamená to, že všechny výše uvedené informace jsou obsaženy v každém lékařském zápise; měly by ale být obsahem každé ucelené části ZD, např. chorobopisu, záznamu o konsiliárním vyšetření, vyšetření u specialisty apod.

Požadavky na jednotlivé druhy ZD

Lékařská zprava (výsledek vyšetření)

Kromě standardních součástí ZD (zejména výsledků klinických i laboratorních a pomocných vyšetření) má lékařská zpráva povinně obsahovat také doporučení další zdravotní péče včetně posudkového doporučení a pokud byla zdravotní péče (nebo doporučené hospitalizace) odmítnuta, důvod odmítnutí.

Vyžádání zdravotní péče (doporučení k vyšetření, k hospitalizaci, parere)

Snad největší lajdáctví a bezohlednosti se lékaři dopouštějí při vystavování doporučení k vyšetřením či další zdravotní péči. Mezi požadované, ale často opomíjené údaje patří mj.

• relevantní anamnestické údaje,
• přesné určení a zejména odůvodnění požadované péče,
• údaje o posledních výsledcích vyšetření a výsledcích pomocných a laboratorních vyšetření,
• diferenciálně diagnostická úvaha.

Předběžná propouštěcí zpráva

Tuto zprávu by měl pacient dostat do ruky při propuštění z ústavní péče, pokud nedostává rovnou definitivní kompletní propouštěcí zprávu.

Povinně by měla obsahovat

• základní údaje o průběhu hospitalizace (důvodech, délce),
• hlavní a případně i vedlejší diagnózy,
• stručně průběh léčby, provedené výkony a nasazená léčba,
• doporučení dalšího postupu a posudkové doporučení.

Propouštěcí zpráva (definitivní)

Obvykle je zasílána ošetřujícímu a praktickému lékaři až po propuštění. Měla by obsahovat mimo jiné

• anamnézu, dobu a důvod hospitalizace, výsledek diagnostického a léčebného úsilí,
• konečnou diagnózu, vedlejší diagnózy,
• popis provedené léčby a vyšetření, včetně výsledků těch vyšetření,
• doporučení k další péči, včetně nasazené léčby a doporučení pro posudkovou péči,
• případně doporučení pro ošetřovatelskou péči, je-li indikována.

Lékařský posudek

Vždy obsahuje přesnou identifikaci pacienta, zdravotnického zařízení, a lékaře.

Vlastní součástí posudku pak je

• vedení účelu posudku,
• posudkový závěr,
• poučení o možnosti opravného prostředku (návrhu na přezkoumání) a
• datum a podpis lékaře.

Posudkový závěr musí být jednoznačný a určovat zdravotní způsobilosti v jedné z následujících kategorií:

1. zdravotně způsobilý,
2. zdravotně způsobilý s podmínkou (např. použití brýlí, omezení zdvihání břemen), která je v posudku přesně uvedena,
3. zdravotně nezpůsobilý,
4. dlouhodobě pozbyl zdravotní způsobilost (rozdíl mezi posledními dvěma je dosti nejasný).

POZOR! Lékařský posudek pro nezdravotnické účely nesmí obsahovat konkrétní údaje o zdravotním stavu, není-li to nezbytné (např. pro komerční pojištění). Pokud tyto informace obsahuje, mělo by být vždy uvedené, že posudek se vydává na žádost a se souhlasem pacienta.

Posudek raději vždy vydávejte pacientovi – je pak jeho věc, komu ho předá.

Záznam LSPP (ambulantní pohotovostní služby)

Tyto záznamy obzvláště často trpí takovou stručností, že neobsahují téměř nic. Záznam by měl vždy obsahovat

• datum a čas nahlášení (jde-li o návštěvní službu) nebo datum a čas a místo ošetření,
• dále jednoznačnou identifikaci pacienta,
• ze zdravotních informací stručnou anamnézu a popis klinického nálezu,
• diagnózu (pracovní, diferenciální),
• popis poskytnuté péče včetně podaných léků,
• doporučení další péče, případně doporučení pracovní neschopnosti,
• osobní údaje a podpis zdravotnického pracovníka.

Záznam o výjezdu RZP

U tohoto záznamu hraje klíčovou roli přesné zaznamenání časových údajů a popisu stavu pacienta.

Musí vždy obsahovat datum, čas přijetí výzvy, čas výjezdu a příjezdu na místo a čas předání pacienta do zdravotnického zařízení nebo čas ukončení zásahu a identifikaci pacienta.

Z medicínských informací pak má povinně obsahovat stručný popis klinického stavu, pracovní diagnózu a popis poskytnuté zdravotní péče.

Uchovávání a skartace ZD

Novinkou je to, že konečně existuje právní předpis, který řeší uchovávání a likvidaci ZD! Skartační předpis chyběl ve zdravotnictví několik desetiletí.

Úplně za začátku je nutno zdůraznit, že všechny lhůty skartace začínají běžet až od 1. ledna 2008! Protože nejkratší skartační lhůta je 5 let, nebude možné skartovat ZD dříve, než 1. 1. 2013. Ovšem, pokud byla dokumentace skartována před datem platnosti vyhlášky, kdy neplatil žádný právní předpis, nebyl to postup protiprávní.

Obecný postup při skartaci ZD

Obecné ustanovení o uchovávání ZD je ve Vyhlášce č. 285/2006 Sb., v § 6 (v zákoně č. 20/1966 sb. je jen odkaz na Vyhlášku). Zde je uvedeno, že

Poučka 23:
ZD se vyřazuje ve skartačním řízení, které probíhá podle Skartačního řádu (Příloha č. 2 Vyhlášky) při použití skartačních lhůt, daných Skartačním plánem (Příloha č. 3 Vyhlášky);

Poučka 24:
Skartační lhůta je doba, po kterou ZD musí být k dispozici v zdravotnickém zařízením a nesmí být skartována.

Poučka 25:
Základní a nejkratší skartační lhůta je 5 let, pokud není Skartačním plánem určeno jinak (případně v nějakém jiném právním předpise, např. o evidenci omamných látek atd.);

Poučka 26:
Skartační lhůta začíná běžet 1. ledna roku následujího po roce, v němž došlo k rozhodující události (např. návštěvě pacienta, jeho  úmrtí, ukončení dispenzarizace atd.) – ale to platí až do 1. 1. 2013 (viz výše).

Kdy se provádí skartační řízení

Skartační řízení se provádí jedenkrát ročně, a protože lhůty začínají běžet 1. ledna a končí tedy 31. prosince, bude nejrozumnější provádět skartační řízení na začátku roku, kdy je možné vyřadit ZD, které 31. 12. uběhla skartační lhůta.

Kdo provádí skartační řízení

Obecně smí skartační řízení provádět vždy jen zdravotnický pracovník (protože nikdo jiný nesmí do ZD nahlížet). Ve větších zařízeních (více než 5 zdravotnických pracovníků) dohlíží na skartační řízení skartační komise určená provozovatelem nebo vedoucím zaměstnancem.

V zařízeních o méně než 5 zdravotnických pracovnících (naprostá většina ambulantních ordinací) se komise nezřizuje a za provedení skartačního řízení odpovídá provozovatel (většinou lékař nebo např. lékárník – majitel a provozovatel zařízení).

ZD ovšem ke skartaci nepřipravuje komise  nebo sám provozovatel (nejde-li o jediného zdravotnického pracovníka), ale zdravotnický pracovník pověřený vedoucím zařízení nebo jednotlivého oddělení v zařízení. Tento pověřený zdravotnický pracovník prohlédne ZD, u které uběhla skartační lhůta, a roztřídí ji na tu, která je určena ke zničení a na tu, u které se musí rozhodnout o jejím dalším osudu.

Návrh, vypracovaný tímto pověřeným pracovníkem (má formu seznamu ZD s jejím rozdělením podle navrhovaného postupu), posuzuje pak skartační komise (je-li zřízena) a nakonec provozovatel zařízení.

Jak se ve skartačním řízení rozhoduje

Dokumentace, označená ve skartačním plánu (Příloze 3 Vyhlášky) znakem „S“, je primárně určená ke skarataci (po uplynutí lhůty), ZD, označená znakem „V“, se musí teprve po uplynutí lhůty posoudit a rozdělit na tu, která bude skartována, a tu, u které se lhůta prodlouží.

Přitom ovšem osud ZD, zařazené do skupin „S“ a „V“, není absolutní – ZD ze skupiny „S“ může být v zařízení ponechána, pokud může být ještě potřebná pro poskytování zdravotní péče (nebo třeba pro vědecké účely), naopak část ZD ze skupiny „V“ je – po uplynutí skartační lhůty – vyřazena a skartována stejně jako ZD ze skupiny „S“.

Poučka 27:
Prodlužuje-li se skartační lhůta, je to vždy nejméně o 5 let (ale může to být i více).

Jak se provede likvidace vyřazené ZD

Při skartaci vyřazená ZD musí být zničena, a to nevratně a úplně. Právní předpisy neříkají, jak to provozovatel provede, ale ručí za výsledek. Zda tedy bude ZD spálena ve vlastní kotelně (musel by být zajištěn dozor zdravotnického pracovníka, že do ZD nikdo nebude nahlížet a nic neujde zničení), nebo zda bude likvidace smluvně provedena firmou, která zaručí splnění všech podmínek, je už na provozovateli.

Skartační lhůty pro jednotlivé druhy ZD

Protože nemá smysl zde opisovat přílohu 3 vyhlášky, omezím se jen na stručný přehled s uvedením výjimek, které si zájemce může dohledat v textu vyhlášky.

Základním rozdělením bude druh poskytované péče, tedy péče ambulantní (primární a specializovaná) a lůžková. U každého druhu péče uvedeme všechny běžně používané druhy ZD, takže se možná některé budou opakovat.

ZD ambulantní péče primární

ZD (karta) běžného pacienta – „S“

ZD (karta) dispenzarizovaného pacienta – „V“

ZD pacienta v závodně preventivní péči – „S“ s uznanou NzP

ZD pacienta v závodně preventivní péči – „S“ s uznaným ohrožením  NzP

Výsledky laboratorních a dalších pomocných vyšetření – „V“

Kopie lékařských receptů s modrým pruhem – řídí se spec. předpisy!

ZD ambulantní péče specializované

ZD (karta, nálezy) běžného pacienta – „S“

Opravdu - já nejsem blázen, to jen Vyhláška zřejmě počítá s vyšetřováním více než 5 let mrtvého pacienta!

ZD (karta) dispenzarizovaného pacienta – „V“

ZD (karta) pacienta léčeného pro duševní onemocnění nebo toxikomanii – „V“

ZD transfuzní služby týkající se péče poskytnuté TS – „V“

ZD transfuzní služby týkající odběrů krve – „V“: řídí se zvl. předpisy

Výsledky laboratorních a dalších pomocných vyšetření – „V“

ZD komplementárních pracovišť– obrazový nebo jiný záznam výsledku – „S“

ZD pracovišť komplementu – informace o výsledku vyšetření (popis) – „S“

ZD patologicko anatomických a soudně lékařských pracovišť – „S“- list o prohlídce mrtvého

ZD patologicko anatomických a soudně lékařských pracovišť – „V“- pitevní protokol

ZD akutní ambulantní zdravotnické péče

Záznam o výjezdu ZZS – „S“

Záznam o ošetření pacienta LSPP – „S“

Deník operátora nebo operačního střediska ZZS – „S“

Zvukový záznam výzvy k výjezdu ZZS nebo LSPP  – „S“

ZD lůžkové péče

ZD hospitalizovaného pacienta (chorobopis, porodopis atd.) – „S“

ZD lázeňské péče – „S“

ZD pacienta léčeného pro duševní onemocnění nebo toxikomanii – „V“