Kontakty a další informace

Nová legislativa
o zdravotnické dokumentaci


Zdravotnická dokumentace (doplněno)

Můžeme vás seznámit s obsahem novel zákona č. 20/1966 Sb., týkající se zdravotnické dokumentace.

Zákon č. 265/2001 Sb. byl senátem vrácen s doplněním, a poté přijat opakovaným hlasování sněmovny dne 26. června 2001. Platnost novely je od 1. srpna 2001.

Zákon č. 280/2002 Sb. byl přijat 30. května 2002 s platností od 1. září 2002.

Zákon č. 111/2007 Sb. byl přijat s platností od 15. května 2007 (změny karmínově).

Zdravotnická dokumentace

slouží nejen jako pracovní nástroj při léčbě, ale také jako doklad či dokonce důkaz v případě forensního projednávání postupu lékaře při léčení. Špatně vedená dokumentace může utvrdit podezření na chybný postup (nebo přinejmenším znemožnit prokázání správného postupu), zatímco dobře vedená dokumentace může ochránit zdravotnického pracovníka i před velmi závažnými obviněními.

Právní charakter zdravotnické dokumentace

nebyl až do 1. 8. 2001 dobře dořešen, takže stále vznikaly otázky o tom, komu vlastně dokumentace patří a kdo a jak má právo s ní disponovat. Bylo však nepochybné, že jen řádné vedení dokumentace umožňuje kvalitní péči o pacienta, a proto také patří vedení dokumentace k lex artis, tedy správnému výkonu povolání. Právní předpisy přímo ukládaly povinnost řádně vést zdravotnickou dokumentaci jen nestátnímu zdravotnickému zařízení[1]. Obecnou povinnost vést a uchovávat zdravotnickou dokumentaci ukládaly pouze stavovské předpisy ČLK[2].

Teprve novela zákona č. 20/1966 Sb. z 26. června 2001 (dále jen “novela”), provedená zákonem č. 260/2001 Sb., platným od 1. srpna 2001, vložením § 67a až § 67 poprvé kodifikovala všeobecnou povinnost zdravotnických zařízení vést zdravotnickou dokumentaci a současně dosti přesně vymezila pravidla pro její vedení, uchovávání, nakládání s ní a její likvidaci. Novela významně sjednocuje legislativu tak, aby požadavky pro všechny druhy a formy zdravotnických zařízení byly stejné.

Zákonem uložené povinnosti při vedení dokumentace

Povinnost vést zdravotnickou dokumentaci

V odstavci 1 paragrafu 67b je uloženo všem zdravotnickým zařízením vést zdravotnickou dokumentaci (dále jen “dokumentace”) – tedy nejen nestátním, jako tomu bylo dosud. To znamená mj., že vyšetřovat a léčit bez řádného vedení dokumentace je protizákonné.

Obsah zdravotnické dokumentace

V odstavci 2 a 3 paragrafu 67b novely je kromě rámcového vymezení věcného obsahu dokumentace (“informace o onemocnění pacienta, o průběhu a výsledku vyšetření, léčení a o dalších významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta a postupem poskytování léčebné péče”) důležitý také formální požadavek dostatečné identifikace každé jednotlivé části dokumentace ve vztahu k pacientovi. Prakticky to znamená zákonnou povinnost opatřit příjmením a jménem a rodným číslem nebo jiným jednoznačným identifikačním znakem nejen každý list chorobopisu či zdravotní karty, ale i každou žádanku, výsledek, rentgenový či ultrazvukový snímek, křivku EKG, EEG a podobně.

Způsob zápisu a oprav v dokumentaci

Novela nyní v § 67b odstavci 4 ukládá další povinnosti: zápis musí být veden nejen čitelně, průkazně a pravdivě, musí také být opatřen údajem o dni záznamu a o osobě, která záznam do dokumentace provedla (čitelnou identifikací a podpisem)!

Podstatný je i požadavek, aby původní zápis zůstal čitelný i po opravě, která se provede novým zápisem s uvedením času a podpisu. Tedy je nepřijatelná běžná praxe s přelepováním, zalakováním korekčním lakem a podobnými způsoby oprav.

Forma zdravotnické dokumentace

Žádné zákonné ustanovení dosud výslovně neurčovalo způsob vedení dokumentace v papírové formě - pouze se to předpokládalo vzhledem k způsobu jejího užívání (archivace, skartace apod.). Dosud je dávána přednost dokumentaci písemné (přesněji řečeno listinné, protože i text v počítači je písmo). Hlavní důvod, který k tomu vede, je relativně větší záruka její autenticity a prokazatelnosti. Dokumentace na paměťových nosičích (“počítačová”) byla dosud považována za příliš snadno dodatečně upravitelnou a tedy nevěrohodnou.

Nyní ovšem novela specifikuje formu vedení dokumentace nově (§ 67b odst. 5 až 8):

  1. dokumentace může mít textovou, grafickou nebo audiovizuální formu,
  2. dokumentace může být vedena v listinné nebo elektronické formě (v počítači ovšem jen za dále specifikovaných podmínek),
  3. údaje pořízené v listinné formě (a to nejen text, ale i např. obrázky) nesmí být převedeny do elektronické formy bez archivace listinného originálu,
  4. zápis v elektronické formě bez zaručeného elektronického podpisu je nutno vytisknout na papír, který se opatří datempodpisem osoby, která zápis provedla, a zařadí se do dokumentace pacienta; každá část (list, sestava, výtisk) se považuje za samostatnou část dokumentace a musí být nejen všechny podepsány, ale také opatřeny dostatečnou identifikací pacienta,
  5. zápisy v elektronické formě obsahující zaručený elektronický podpis pořizovatele musí splňovat tyto podmínky:
    • být podepsány tímto podpisem v každé jednotlivé části dokumentace,
    • být zálohovány minimálně jednou denně na záložní médium,
    • jsou z nich nejméně jedenkrát ročně pořízeny archivní kopie, které není možné dodatečně upravovat (např. na CD-ROM),
    • jejich archivní kopie musí umožnit čitelnost a přístupnost informací po celou předepsanou dobu archivace.

Protože v současnosti je zaručený elektronický podpis sice již legislativně kodifikován, ale prakticky dosud nepoužíván, znamenají výše uvedená ustanovení, že momentem platnosti (tj. 1. 8. 2001) novely zákona č. 20/1966 Sb. je vedení dokumentace výhradně v elektronické formě (bez papírových kopií) nelegální! Zvláště to pak platí pro zdravotnická zařízení lůžkového charakteru, užívající nemocniční informační systémy s přímým zápisem údajů zdravotnickými pracovníky do systému – je nezbytné zajistit vytištění záznamu, jeho podepsání a založení do pacientovy složky vlastně vždy po provedení zápisu.

Uchovávání dokumentace

V textu novely je uvedený odkaz na zákon č. 97/1974 Sb., o archivnictví, který je nesprávný. Zdravotnická dokumentace není archiválie a tento zákon se na ní nevztahuje. Navzdory přesvědčení mnoha zdravotníků neexistuje v současné době platný právní předpis, určující dobu archivace či skartace zdravotnické dokumentace (kdysi vydaný předpis ministerstva zdravotnictví je dávno neplatný). Novela obsahuje zmocnění pro Ministerstvo zdravotnictví k vydání takového předpisu, ale zatím vydán nebyl.

Vyhláška č. 358/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci, konečně s platností od 1. dubna 2007 konečně kodifikuje i pravidla uchovávání a skartace zdravotnické dokumentace. Seznamte se s ní ve zvláštním článku.

Nahlížení do dokumentace

Určitou novinkou, již dlouho požadovanou a očekávanou, je legislativní úprava práva na přístup do dokumentace pacienta. Zákon č. 20/1966 Sb. totiž dosud tuto oblast řešil pouze institutem povinné mlčenlivosti, který se vztahoval i na dokumentaci, ale vyvolával řadu nevyjasněných problémů především v oblastech, které bezprostředně nesouvisely s léčením.

Tím, že novela nyní taxativně vyjmenovává kategorie osob, které mohou při plnění svých konkrétních úkolů nahlížet do dokumentace v nezbytně nutném rozsahu, vyčleňuje pro tyto (a jen tyto!) konkrétní případy takto přístupné informace z okruhu povinnou mlčenlivostí chráněných informací (viz tučný text v poznámce[3]), k jejichž poskytnutí dosud bylo zapotřebí získat souhlas pacienta (což bylo někdy, např. po smrti pacienta, dosti obtížné). I nadále zůstává věcí názoru, zda Je už také jasné, že právo na nahlížení lze interpretovat i jako právo na kopie (potřebné části) dokumentace.

Kdo tedy smí nahlížet do dokumentace:

  1. zdravotničtí pracovníci a jiní odborní pracovníci v souvislosti s poskytováním zdravotní péče, podílející se na léčení pacienta (jen lékaři, zdravotní sestry, rehabilitační pracovníci, lékárnici, psychologové a logopedi!),
  2. funkcionáři komor, šetřící stížnosti na lékaře nebo lékárníky,
  3. revizní lékaři pojišťoven,
  4. soudní znalci v oboru zdravotnictví (většinou lékaři),
  5. lékaři ve státní správě, šetřící stížnosti a podobná podání,
  6. lékaři Ministerstva zdravotnictví, šetřící stížnosti a podobná podání
  7. lékaři Státního úřadu pro jadernou bezpečnost,
  8. členové Ústřední znalecké komise a územních znaleckých komisí,
  9. pracovníci orgánu ochrany veřejného zdraví (“hygienici”),
  10. lékaři orgánů sociálního zabezpečení, lékaři úřadů práce a lékaři okresních úřadů při posuzování zdravotního stavu pro účely poskytování různých dávek a služeb, při odvodech branců a dalších úkolech,
  11. zaměstnanci zdravotnických zařízení (nebo smluvních podniků), zajišťující zpracování dat při vedení dokumentace, a
  12. zaměstnanci státu nebo zpracovatele, kteří zajišťují úkoly NZIS (“statistika”),
  13. pověřené zdravotnické zařízení, které posuzuje zdravotní stav pro účely pojistných a podobných smluv,
  14. Veřejný ochránce práv v souvislosti s šetřením,
  15. inspektoři Ústavu pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod
  16. zaměstnanci Státního ústavu pro kontrolu léčiv, kteří provádějí kontrolu..

Zvláštním ustanovením je upraven přístup těch, kteří dosud nejsou zdravotnickými pracovníky, ale studují nebo se jinak na zdravotnické povolání připravují – jedná se především o studující zdravotnických škol, lékařských a lékárnických fakult a některých dalších vysokých škol. Souhlas s přístupem do dokumentace zde musí dát – pro každý konkrétní případ – jednak ten, kdo odpovídá za praktickou výuku (ten určuje pacienty, u nichž lze do dokumentace nahlížet), jednak pacient (předepsán je písemný souhlas; nevyžaduje se, není-li ho vzhledem k zdravotnímu stavu pacienta možno získat).

Současně s právem nahlížení do dokumentace – za výše popsaných okolností – ale toto ustanovení osobám připravujícím se na zdravotnické povolání ukládá povinnost zachovat mlčenlivost o skutečnostech, které se dozvěděly[4].

Právo pacienta na přístup k dokumentaci

Řadu let byly vedeny diskuse a spory o tom, zda je dokumentace majetkem lékaře, zdravotnického zařízení či pacienta a zda má pacient právo na nahlížení, případně i kopii své dokumentace. Většina právních názorů se shodovala v tom, že zatímco informace v dokumentaci jsou pacientovy (pokud se netýkají třetích osob!), vlastní fyzická dokumentace patří zařízení, které ji pořídilo.

Novela nyní i tuto oblast nově upravuje – podle převládajícího výkladu přiznává pacientovi právo na informace shromážděné v dokumentaci, “které se vztahují k jeho zdravotnímu stavu”, ale nikoliv právo na dokumentaci jako takovou. Znamená to, že zdravotnický pracovník (především lékař) není oprávněn pacientovi zatajovat žádný údaj týkající se jeho zdravotního stavu (výsledky vyšetření, zjištěné hodnoty či nálezy, diagnózu, léčbu), není ale povinen mu umožnit nahlížení, poskytovat či dokonce kopírovat dokumentaci tyto údaje obsahující. Pro osoby mladší 18 let či zbavené způsobilosti k právním úkonům mohou toto právo uplatňovat zákonní zástupci (což neznamená, že pacient, kterému není 18 let nemůže toto právo uplatnit sám – záleží na posouzení jeho duševní vyspělosti a na konkrétní situaci). Vždy je nutno zajistit, aby se pacient nedozvěděl z dokumentace údaje, které se týkají jiných osob.

Poslední novela zákona kodifikuje zcela převratné změny v přístupu pacienta k vlastní zdravotnické dokumentaci. Bude asi nejvhodnější zkráceně ocitovat nová ustanovení:

"Pacient má právo

a) na poskytnutí veškerých informací shromážděných ve zdravotnické dokumentaci vedené o jeho osobě nebo v jiných zápisech vztahujících se k jeho zdravotnímu stavu; v případě autorizovaných psychologických metod a popisu léčby psychoterapeutickými prostředky má nárok na informace, jejichž obsahem je popis příznaků onemocnění, diagnóza, popis terapeutického přístupu a interpretace výsledků testů,

b) v přítomnosti zdravotnického pracovníka nahlížet do dokumentů uvedených v písmenu a); v případě záznamů autorizovaných psychologických metod a popisu léčby psychoterapeutickými prostředky může nahlížet do záznamů týkajících se popisu příznaků onemocnění, diagnózy, popisu terapeutického přístupu a interpretace výsledků testů,

c) na pořízení výpisů, opisů nebo kopií dokumentů uvedených v písmenu a); v případě autorizovaných psychologických metod a popisu léčby psychoterapeutickými prostředky má nárok na pořízení výpisů, opisů nebo kopií těch částí dokumentů, které se týkají popisu příznaků, diagnózy, popisu terapeutického přístupu a interpretace výsledků testů,

d) určit osobu, která může být informována o jeho zdravotním stavu, nebo vyslovit zákaz podávání těchto informací jakékoliv osobě, a to při přijetí k poskytování zdravotní péče nebo kdykoliv po přijetí; pacient při určení osoby, která může být informována o jeho zdravotním stavu, zároveň určí, zda této osobě náleží práva podle písmen b) a c); pacient může určení osoby nebo vyslovení zákazu kdykoliv odvolat; právo pacienta na určení osoby nebo na vyslovení zákazu se nevztahuje na postup podle odstavců 10 a 11
[týká se výše vyjmenovaných funkcionářů a studujících] a dále na podávání informací a na právo nahlížet do zdravotnické dokumentace nebo na pořizování výpisů, opisů nebo kopií podle zvláštních právních předpisů upravujících poskytování zdravotní péče, popřípadě činnosti související se zdravotní péčí; jde-li o pacienta, který nemůže s ohledem na svůj zdravotní stav určit osoby, které mohou být o jeho zdravotním stavu informovány, mají právo na aktuální informace o jeho zdravotním stavu osoby blízké."
 

Technické upřesnění poskytování přístupu ke zdravotnické dokumentaci

Nová ustanovení § 67bb upravují některé technické podrobnosti, které je nutné dodržovat:

Zdravotnický pracovník má právo v případě pochybností o totožnosti osoby, popřípadě jejího vztahu k pacientovi, požadovat, aby tato osoba prokázala svou totožnost.

Zdravotnické zařízení je povinno zajistit, aby osoba, která může nahlížet anebo si může pořizovat výpisy, opisy nebo kopie dokumentů, nezjistila osobní údaje třetích osob.

Rodné číslo pacienta lze poskytnout pouze osobám blízkým nebo osobám, které mají právo na informace, pokud tyto osoby prokáží, jim pacient nebo jeho zákonný zástupce udělil na základě zvláštního právního předpisu upravujícího nakládání s rodnými čísly souhlas k využití jeho rodného čísla, nebo pokud prokáží (např. jeho uvedením v žádosti o nahlédnutí), že rodné číslo už znají.

POZOR!! Jestliže jsou ve zdravotnické dokumentaci vedené o nezletilém pacientovi zaznamenány takové údaje o jeho zákonném zástupci, které zdravotnickému pracovníkovi sdělil nezletilý pacient nebo jiná osoba a z nichž lze vyvodit podezření na zneužívání nebo týrání nezletilého pacienta, ohrožování jeho zdravého vývoje, popřípadě jiné závažné porušení rodičovské zodpovědnosti, může zdravotnický pracovník omezit zpřístupnění zdravotnické dokumentace zákonným zástupcům, pokud uzná, toto omezení je v zájmu nezletilého pacienta. Stejně lze postupovat i tehdy, požádá-li o to nezletilý pacient, který s ohledem na věk a stupeň rozumové vyspělosti je schopen si sám utvářet své názory. Přístup do zdravotnické dokumentace lze zákonným zástupcům omezit pouze ve vztahu k údajům, z nichž vyplývají skutečnosti uvedené ve větě první10c) . Obdobně se postupuje, jde-li o pěstouny.

Pořízení výpisů, opisů nebo kopií zdravotnické dokumentace nebo jiných zápisů vztahujících se k zdravotnímu stavu pacienta zajišťuje zdravotnické zařízení ve lhůtě do

  1. 10 dnů ode dne obdržení žádosti, a to pro osoby uvedené v 67b odst. 10, pokud není zvláštním právním předpisem stanoveno jinak nebo pokud není dohodnuta jiná lhůta,
  2. 30 dnů od obdržení žádosti pacienta nebo jiné podle tohoto zákona oprávněné osoby, nejde-li o postup podle písmene a).

Lhůta uvedená v písmenu a) nebo b) neplatí, jde-li o pořízení výpisů, opisů nebo kopií zdravotnické dokumentace za účelem zajištění návaznosti zdravotní péče.

Zdravotnické zařízení může za pořízení výpisů, opisů nebo kopií zdravotnické dokumentace nebo jiných zápisů požadovat úhradu ve výši, která nesmí přesáhnout náklady spojené s jejich pořízením; to neplatí, je-li pořízení výpisů, opisů nebo kopií hrazeno z veřejného zdravotního pojištění nebo na základě zvláštního právního předpisu upravujícího ceny.

Každé nahlédnutí (týká se nahlížení pacienta nebo jeho zástupců nebo jím pověřených osob) do zdravotnické dokumentace nebo pořízení jejích výpisů, opisů nebo kopií se do zdravotnické dokumentace zaznamená. V záznamu se uvede jméno, popřípadě jména, příjmení a datum narození osoby, která do zdravotnické dokumentace nahlédla nebo na jejíž žádost byl pořízen výpis, opis nebo kopie, dále rozsah, účel a datum nahlédnutí nebo pořízení výpisů, opisů nebo kopií. Záznam podepíše zdravotnický pracovník, který byl přítomen nahlížení do zdravotnické dokumentace, nebo zdravotnický pracovník, který pořídil výpis, opis nebo kopii této zdravotnické dokumentace, a oprávněná osoba.

Povinnost poskytnout informace novému lékaři

Odstavec 13 v § 67b novely nakonec upravuje i způsob použití informací obsažených v dokumentaci v případě, že pacient změní lékaře (nebo zařízení) – ukládá dosavadnímu lékaři povinnost „předat nově zvolenému lékaři všechny informace potřebné pro zajištění návaznosti poskytování zdravotní péče“. I v tomto případě novela sjednotila legislativu pro všechna zdravotnická zařízení.


[1] “Zdravotnické zařízení je dále povinno ... d) vést provozní a zdravotnickou dokumentaci a plnit úkoly pro všeobecnou a zdravotnickou informační soustavu, …” (§ 5 odst. 2 písm. d) zákona č. 160/1992 Sb.)

[2] “Lékař je povinen při výkonu povolání vést a uchovávat řádnou dokumentaci písemnou nebo jinou formou. Ve všech případech je nutná přiměřená ochrana znemožňující změnu, zničení nebo zneužití.” (§ 2 odst. 11 Etického kodexu ČLK)

[3] ”(2) Každý zdravotnický pracovník je povinen zejména
... d) zachovávat mlčenlivost o skutečnostech, o nichž se dověděl v souvislosti s výkonem svého povolání, s výjimkou případů, kdy skutečnost sděluje se souhlasem ošetřované osoby nebo kdy byl této povinnosti zproštěn nadřízeným orgánem v důležitém státním zájmu; povinnost oznamovat určité skutečnosti, uložená zdravotnickým pracovníkům zvláštními předpisy, není tím dotčena.” (§ 55 odst. 2 písm. d zákona č. 20/1966 Sb.)

[4] Ustanovení § 55 odst. 2 písm. d zákona č. 20/1966 Sb. o povinné mlčenlivosti se totiž vztahuje pouze na “zdravotnické pracovníky”, kterými osoby připravující se na zdravotnické povolání dosud nejsou.

 

( NA DOMOVSKOU STRÁNKU OS ČLK )          ( NAHORU )

Aktuality - Kontakt na OS - Poradna - Zákony a předpisy - Zápisy ze schůzí - Zdravotní pojišťovny - Zprávy z ČLK
Stránky připravuje Okresní sdružení České lékařské komory v Děčíně ( info[zavináč]clk.cz )
Návštěvnost našich stránek je sledována serverem NAVRCHOLU.cz
(C) 2002-2005 Webmaster