Zdravotnická dokumentace (doplněno)
Můžeme vás seznámit s obsahem novel
zákona č. 20/1966 Sb., týkající se zdravotnické dokumentace.
Zákon č. 265/2001 Sb. byl senátem vrácen s doplněním, a poté přijat
opakovaným hlasování sněmovny dne 26. června 2001. Platnost
novely je od 1. srpna 2001.
Zákon č. 280/2002 Sb. byl přijat 30. května 2002 s platností od 1.
září 2002.
Zákon č. 111/2007 Sb. byl přijat s platností od 15. května 2007
(změny karmínově).
Zdravotnická dokumentace
slouží nejen jako pracovní nástroj při léčbě, ale také jako
doklad či dokonce důkaz v případě forensního projednávání
postupu lékaře při léčení. Špatně vedená dokumentace může
utvrdit podezření na chybný postup (nebo přinejmenším znemožnit
prokázání správného postupu), zatímco dobře vedená dokumentace může
ochránit zdravotnického pracovníka i před velmi závažnými
obviněními.
Právní charakter zdravotnické dokumentace
nebyl až do 1. 8. 2001 dobře dořešen, takže stále vznikaly otázky
o tom, komu vlastně dokumentace patří a kdo a jak má právo
s ní disponovat. Bylo však nepochybné, že jen řádné vedení
dokumentace umožňuje kvalitní péči o pacienta, a proto také
patří vedení dokumentace k lex artis, tedy správnému výkonu
povolání. Právní předpisy přímo ukládaly povinnost řádně vést
zdravotnickou dokumentaci jen nestátnímu zdravotnickému zařízení[1].
Obecnou povinnost vést a uchovávat zdravotnickou dokumentaci ukládaly
pouze stavovské předpisy ČLK[2].
Teprve novela zákona č. 20/1966 Sb. z 26. června 2001 (dále
jen “novela”), provedená zákonem č. 260/2001 Sb., platným od
1. srpna 2001, vložením § 67a až § 67 poprvé kodifikovala všeobecnou
povinnost zdravotnických zařízení vést zdravotnickou dokumentaci
a současně dosti přesně vymezila pravidla pro její vedení,
uchovávání, nakládání s ní a její likvidaci. Novela
významně sjednocuje legislativu tak, aby požadavky pro všechny
druhy a formy zdravotnických zařízení byly stejné.
Zákonem uložené povinnosti při vedení
dokumentace
Povinnost vést zdravotnickou dokumentaci
V odstavci 1 paragrafu 67b je uloženo všem zdravotnickým zařízením
vést zdravotnickou dokumentaci (dále jen “dokumentace”) – tedy
nejen nestátním, jako tomu bylo dosud. To znamená mj., že vyšetřovat
a léčit bez řádného vedení dokumentace je protizákonné.
Obsah zdravotnické dokumentace
V odstavci 2 a 3 paragrafu 67b novely je kromě rámcového
vymezení věcného obsahu dokumentace (“informace o onemocnění
pacienta, o průběhu a výsledku vyšetření, léčení a o dalších
významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta a postupem
poskytování léčebné péče”) důležitý také formální požadavek
dostatečné identifikace každé jednotlivé části dokumentace
ve vztahu k pacientovi. Prakticky to znamená zákonnou povinnost
opatřit příjmením a jménem a rodným číslem nebo jiným
jednoznačným identifikačním znakem nejen každý list chorobopisu či
zdravotní karty, ale i každou žádanku, výsledek, rentgenový či
ultrazvukový snímek, křivku EKG, EEG a podobně.
Způsob zápisu a oprav v dokumentaci
Novela nyní v § 67b odstavci 4 ukládá další povinnosti: zápis
musí být veden nejen čitelně, průkazně a pravdivě, musí
také být opatřen údajem o dni záznamu a o osobě,
která záznam do dokumentace provedla (čitelnou identifikací a podpisem)!
Podstatný je i požadavek, aby původní zápis zůstal čitelný
i po opravě, která se provede novým zápisem s uvedením
času a podpisu. Tedy je nepřijatelná běžná praxe s přelepováním,
zalakováním korekčním lakem a podobnými způsoby oprav.
Forma zdravotnické dokumentace
Žádné zákonné ustanovení dosud výslovně neurčovalo způsob
vedení dokumentace v papírové formě - pouze se to předpokládalo
vzhledem k způsobu jejího užívání (archivace, skartace apod.).
Dosud je dávána přednost dokumentaci písemné (přesněji řečeno
listinné, protože i text v počítači je písmo). Hlavní důvod,
který k tomu vede, je relativně větší záruka její autenticity
a prokazatelnosti. Dokumentace na paměťových nosičích (“počítačová”)
byla dosud považována za příliš snadno dodatečně upravitelnou
a tedy nevěrohodnou.
Nyní ovšem novela specifikuje formu vedení dokumentace nově (§ 67b
odst. 5 až 8):
- dokumentace může mít textovou, grafickou nebo audiovizuální
formu,
- dokumentace může být vedena v listinné nebo elektronické
formě (v počítači ovšem jen za dále specifikovaných
podmínek),
- údaje pořízené v listinné formě (a to nejen text, ale i např.
obrázky) nesmí být převedeny do elektronické formy bez
archivace listinného originálu,
- zápis v elektronické formě bez zaručeného elektronického
podpisu je nutno vytisknout na papír, který se opatří datem a podpisem
osoby, která zápis provedla, a zařadí se do dokumentace
pacienta; každá část (list, sestava, výtisk) se považuje za
samostatnou část dokumentace a musí být nejen všechny podepsány,
ale také opatřeny dostatečnou identifikací pacienta,
- zápisy v elektronické formě obsahující zaručený
elektronický podpis pořizovatele musí splňovat tyto podmínky:
- být podepsány tímto podpisem v každé jednotlivé části
dokumentace,
- být zálohovány minimálně jednou denně na záložní médium,
- jsou z nich nejméně jedenkrát ročně pořízeny archivní
kopie, které není možné dodatečně upravovat (např. na
CD-ROM),
- jejich archivní kopie musí umožnit čitelnost a přístupnost
informací po celou předepsanou dobu archivace.
Protože v současnosti je zaručený elektronický podpis sice již
legislativně kodifikován, ale prakticky dosud nepoužíván, znamenají
výše uvedená ustanovení, že momentem platnosti (tj. 1. 8. 2001)
novely zákona č. 20/1966 Sb. je vedení dokumentace výhradně v elektronické
formě (bez papírových kopií) nelegální! Zvláště to pak platí
pro zdravotnická zařízení lůžkového charakteru, užívající
nemocniční informační systémy s přímým zápisem údajů
zdravotnickými pracovníky do systému – je nezbytné zajistit vytištění
záznamu, jeho podepsání a založení do pacientovy složky vlastně
vždy po provedení zápisu.
Uchovávání dokumentace
V textu novely je uvedený odkaz na zákon č. 97/1974 Sb., o archivnictví,
který je nesprávný. Zdravotnická dokumentace není archiválie a tento
zákon se na ní nevztahuje. Navzdory přesvědčení mnoha zdravotníků
neexistuje v současné době platný právní předpis, určující
dobu archivace či skartace zdravotnické dokumentace (kdysi vydaný předpis
ministerstva zdravotnictví je dávno neplatný). Novela obsahuje zmocnění
pro Ministerstvo zdravotnictví k vydání takového předpisu, ale
zatím vydán nebyl.
Vyhláška č. 358/2006 Sb., o zdravotnické
dokumentaci, konečně s platností od 1. dubna 2007 konečně
kodifikuje i pravidla uchovávání a skartace zdravotnické dokumentace.
Seznamte se s ní ve zvláštním
článku.
Nahlížení do dokumentace
Určitou novinkou, již dlouho požadovanou a očekávanou, je legislativní
úprava práva na přístup do dokumentace pacienta. Zákon č.
20/1966 Sb. totiž dosud tuto oblast řešil pouze institutem povinné mlčenlivosti,
který se vztahoval i na dokumentaci, ale vyvolával řadu nevyjasněných
problémů především v oblastech, které bezprostředně
nesouvisely s léčením.
Tím, že novela nyní taxativně vyjmenovává kategorie osob, které
mohou při plnění svých konkrétních úkolů nahlížet do
dokumentace v nezbytně nutném rozsahu, vyčleňuje pro tyto (a
jen tyto!) konkrétní případy takto přístupné informace z okruhu
povinnou mlčenlivostí chráněných informací (viz tučný text v poznámce[3]),
k jejichž poskytnutí dosud bylo zapotřebí získat souhlas
pacienta (což bylo někdy, např. po smrti pacienta, dosti obtížné). I
nadále zůstává věcí názoru, zda Je už také
jasné, že právo na nahlížení lze
interpretovat i jako právo na kopie (potřebné části) dokumentace.
Kdo tedy smí nahlížet do dokumentace:
- zdravotničtí pracovníci a jiní odborní
pracovníci v souvislosti s poskytováním zdravotní péče,
podílející se na léčení
pacienta (jen lékaři, zdravotní sestry, rehabilitační pracovníci,
lékárnici, psychologové a logopedi!),
- funkcionáři komor, šetřící stížnosti na lékaře nebo
lékárníky,
- revizní lékaři pojišťoven,
- soudní znalci v oboru zdravotnictví (většinou lékaři),
- lékaři ve státní správě, šetřící stížnosti a podobná
podání,
- lékaři Ministerstva zdravotnictví,
šetřící stížnosti a podobná podání
- lékaři Státního úřadu pro jadernou bezpečnost,
- členové Ústřední znalecké komise a územních znaleckých
komisí,
- pracovníci orgánu ochrany veřejného zdraví
(“hygienici”),
- lékaři orgánů sociálního zabezpečení, lékaři úřadů
práce a lékaři okresních úřadů při posuzování
zdravotního stavu pro účely poskytování různých dávek a služeb,
při odvodech branců a dalších úkolech,
- zaměstnanci zdravotnických zařízení (nebo smluvních
podniků), zajišťující zpracování dat při vedení
dokumentace, a
- zaměstnanci státu nebo zpracovatele, kteří zajišťují
úkoly NZIS (“statistika”),
- pověřené zdravotnické zařízení, které posuzuje
zdravotní stav pro účely pojistných a podobných smluv,
- Veřejný ochránce práv v souvislosti s
šetřením,
- inspektoři Ústavu pro odborné zjišťování
příčin leteckých nehod,
- zaměstnanci Státního ústavu pro kontrolu
léčiv, kteří provádějí kontrolu..
Zvláštním ustanovením je upraven přístup těch, kteří dosud
nejsou zdravotnickými pracovníky, ale studují nebo se jinak na
zdravotnické povolání připravují – jedná se především o studující
zdravotnických škol, lékařských a lékárnických fakult a některých
dalších vysokých škol. Souhlas s přístupem do dokumentace zde
musí dát – pro každý konkrétní případ – jednak ten, kdo odpovídá
za praktickou výuku (ten určuje pacienty, u nichž lze do
dokumentace nahlížet), jednak pacient (předepsán je písemný souhlas;
nevyžaduje se, není-li ho vzhledem k zdravotnímu stavu pacienta možno
získat).
Současně s právem nahlížení do dokumentace – za výše
popsaných okolností – ale toto ustanovení osobám připravujícím se
na zdravotnické povolání ukládá povinnost zachovat mlčenlivost o skutečnostech,
které se dozvěděly[4].
Právo pacienta na přístup k dokumentaci
Řadu let byly vedeny diskuse a spory o tom, zda je
dokumentace majetkem lékaře, zdravotnického zařízení či pacienta a zda
má pacient právo na nahlížení, případně i kopii své
dokumentace. Většina právních názorů se shodovala v tom, že
zatímco informace v dokumentaci jsou pacientovy (pokud se netýkají
třetích osob!), vlastní fyzická dokumentace patří zařízení,
které ji pořídilo.
Novela nyní i tuto oblast nově upravuje – podle převládajícího
výkladu přiznává pacientovi právo na informace shromážděné v dokumentaci,
“které se vztahují k jeho zdravotnímu stavu”, ale nikoliv
právo na dokumentaci jako takovou. Znamená to, že zdravotnický pracovník
(především lékař) není oprávněn pacientovi zatajovat žádný
údaj týkající se jeho zdravotního stavu (výsledky vyšetření,
zjištěné hodnoty či nálezy, diagnózu, léčbu), není ale povinen
mu umožnit nahlížení, poskytovat či dokonce kopírovat dokumentaci
tyto údaje obsahující. Pro osoby mladší 18 let či zbavené způsobilosti
k právním úkonům mohou toto právo uplatňovat zákonní zástupci
(což neznamená, že pacient, kterému není 18 let nemůže toto právo
uplatnit sám – záleží na posouzení jeho duševní vyspělosti a na
konkrétní situaci). Vždy je nutno zajistit, aby se pacient nedozvěděl
z dokumentace údaje, které se týkají jiných osob.
Poslední novela zákona kodifikuje zcela
převratné změny v přístupu pacienta k vlastní zdravotnické
dokumentaci. Bude asi nejvhodnější zkráceně ocitovat nová
ustanovení:
"Pacient má právo
a) na poskytnutí veškerých informací shromážděných ve zdravotnické
dokumentaci vedené o jeho osobě nebo v jiných zápisech vztahujících
se k jeho zdravotnímu stavu; v případě autorizovaných psychologických
metod a popisu léčby psychoterapeutickými prostředky má nárok na
informace, jejichž obsahem je popis příznaků onemocnění, diagnóza, popis
terapeutického přístupu a interpretace výsledků testů,
b) v přítomnosti zdravotnického pracovníka nahlížet do dokumentů
uvedených v písmenu a); v případě záznamů autorizovaných
psychologických metod a popisu léčby psychoterapeutickými prostředky
může nahlížet do záznamů týkajících se popisu příznaků onemocnění,
diagnózy, popisu terapeutického přístupu a interpretace výsledků testů,
c) na pořízení výpisů, opisů nebo kopií dokumentů uvedených v
písmenu a); v případě autorizovaných psychologických metod a
popisu léčby psychoterapeutickými prostředky má nárok na pořízení
výpisů, opisů nebo kopií těch částí dokumentů, které se týkají popisu
příznaků, diagnózy, popisu terapeutického přístupu a interpretace
výsledků testů,
d) určit osobu, která může být informována o jeho zdravotním
stavu, nebo vyslovit zákaz podávání těchto informací jakékoliv osobě,
a to při přijetí k poskytování zdravotní péče nebo kdykoliv po
přijetí; pacient při určení osoby, která může být informována o jeho
zdravotním stavu, zároveň určí, zda této osobě náleží práva podle
písmen b) a c); pacient může určení osoby nebo vyslovení zákazu
kdykoliv odvolat; právo pacienta na určení osoby nebo na vyslovení
zákazu se nevztahuje na postup podle odstavců 10 a 11
[týká se výše vyjmenovaných funkcionářů a studujících]
a dále na podávání informací a na právo nahlížet do zdravotnické
dokumentace nebo na pořizování výpisů, opisů nebo kopií podle zvláštních
právních předpisů upravujících poskytování zdravotní péče, popřípadě
činnosti související se zdravotní péčí; jde-li o pacienta,
který nemůže s ohledem na svůj zdravotní stav určit osoby, které mohou
být o jeho zdravotním stavu informovány, mají právo na aktuální
informace o jeho zdravotním stavu osoby blízké."
Technické upřesnění poskytování přístupu ke
zdravotnické dokumentaci
Nová ustanovení § 67bb upravují některé
technické podrobnosti, které je nutné dodržovat:
Zdravotnický pracovník má právo v
případě pochybností o totožnosti osoby, popřípadě jejího vztahu k
pacientovi, požadovat, aby tato osoba prokázala svou totožnost.
Zdravotnické zařízení je povinno zajistit, aby
osoba, která může nahlížet anebo si může pořizovat výpisy, opisy nebo
kopie dokumentů, nezjistila osobní údaje třetích osob.
Rodné číslo pacienta lze poskytnout pouze
osobám blízkým nebo osobám, které mají právo na informace, pokud tyto
osoby prokáží, jim pacient nebo jeho zákonný zástupce udělil na základě
zvláštního právního předpisu upravujícího nakládání s rodnými čísly
souhlas k využití jeho rodného čísla, nebo pokud prokáží (např. jeho
uvedením v žádosti o nahlédnutí), že rodné číslo už znají.
POZOR!! Jestliže jsou ve
zdravotnické dokumentaci vedené o nezletilém pacientovi zaznamenány
takové údaje o jeho zákonném zástupci, které zdravotnickému
pracovníkovi sdělil nezletilý pacient nebo jiná osoba a z nichž lze
vyvodit podezření na zneužívání nebo týrání nezletilého pacienta,
ohrožování jeho zdravého vývoje, popřípadě jiné závažné porušení
rodičovské zodpovědnosti, může zdravotnický pracovník omezit
zpřístupnění zdravotnické dokumentace zákonným zástupcům, pokud
uzná, toto omezení je v zájmu nezletilého pacienta. Stejně lze
postupovat i tehdy, požádá-li o to nezletilý pacient, který s ohledem na
věk a stupeň rozumové vyspělosti je schopen si sám utvářet své názory.
Přístup do zdravotnické dokumentace lze zákonným zástupcům omezit
pouze ve vztahu k údajům, z nichž vyplývají skutečnosti uvedené ve větě
první10c) . Obdobně se postupuje, jde-li o pěstouny.
Pořízení výpisů, opisů nebo kopií
zdravotnické dokumentace nebo jiných zápisů vztahujících se k
zdravotnímu stavu pacienta zajišťuje zdravotnické zařízení ve lhůtě do
- 10 dnů ode dne obdržení žádosti, a to
pro osoby uvedené v 67b odst. 10, pokud není zvláštním právním
předpisem stanoveno jinak nebo pokud není dohodnuta jiná lhůta,
- 30 dnů od obdržení žádosti pacienta nebo jiné podle tohoto zákona
oprávněné osoby, nejde-li o postup podle písmene a).
Lhůta uvedená v písmenu a) nebo b) neplatí, jde-li o pořízení
výpisů, opisů nebo kopií zdravotnické dokumentace za účelem
zajištění návaznosti zdravotní péče.
Zdravotnické zařízení může za
pořízení výpisů, opisů nebo kopií zdravotnické dokumentace nebo
jiných zápisů požadovat úhradu ve výši, která nesmí přesáhnout
náklady spojené s jejich pořízením; to neplatí, je-li
pořízení výpisů, opisů nebo kopií hrazeno z veřejného zdravotního
pojištění nebo na základě zvláštního právního předpisu upravujícího ceny.
Každé nahlédnutí (týká se nahlížení
pacienta nebo jeho zástupců nebo jím pověřených osob) do zdravotnické dokumentace nebo pořízení
jejích výpisů, opisů nebo kopií se do zdravotnické dokumentace
zaznamená. V záznamu se uvede jméno, popřípadě jména, příjmení a
datum narození osoby, která do zdravotnické dokumentace nahlédla
nebo na jejíž žádost byl pořízen výpis, opis nebo kopie, dále
rozsah, účel a datum nahlédnutí nebo pořízení výpisů, opisů nebo
kopií. Záznam podepíše zdravotnický pracovník, který byl přítomen
nahlížení do zdravotnické dokumentace, nebo zdravotnický pracovník,
který pořídil výpis, opis nebo kopii této zdravotnické dokumentace,
a oprávněná osoba.
Povinnost poskytnout informace novému lékaři
Odstavec 13 v § 67b novely nakonec upravuje i způsob použití
informací obsažených v dokumentaci v případě, že pacient
změní lékaře (nebo zařízení) – ukládá dosavadnímu lékaři
povinnost „předat nově zvolenému lékaři všechny informace potřebné
pro zajištění návaznosti poskytování zdravotní péče“. I v tomto
případě novela sjednotila legislativu pro všechna zdravotnická zařízení.
[1] “Zdravotnické zařízení
je dále povinno ... d) vést provozní a zdravotnickou dokumentaci a
plnit úkoly pro všeobecnou a zdravotnickou informační soustavu,
…” (§ 5 odst. 2 písm. d) zákona č. 160/1992 Sb.)
[2] “Lékař je povinen při výkonu
povolání vést a uchovávat řádnou dokumentaci písemnou nebo jinou
formou. Ve všech případech je nutná přiměřená ochrana znemožňující
změnu, zničení nebo zneužití.” (§ 2 odst. 11 Etického
kodexu ČLK)
[3] ”(2) Každý zdravotnický
pracovník je povinen zejména
... d) zachovávat mlčenlivost o skutečnostech, o nichž se
dověděl v souvislosti s výkonem svého povolání, s výjimkou případů,
kdy skutečnost sděluje se souhlasem ošetřované osoby nebo kdy byl této
povinnosti zproštěn nadřízeným orgánem v důležitém státním zájmu;
povinnost oznamovat určité skutečnosti, uložená zdravotnickým
pracovníkům zvláštními předpisy, není tím dotčena.” (§
55 odst. 2 písm. d zákona č. 20/1966 Sb.)
[4] Ustanovení § 55 odst. 2 písm.
d zákona č. 20/1966 Sb. o povinné mlčenlivosti se totiž vztahuje
pouze na “zdravotnické pracovníky”, kterými osoby připravující
se na zdravotnické povolání dosud nejsou.
|