Poskytování zdravotní péče pojištěncům členských států EU, EHP a Švýcarska se po 1.5. 2004 řídí Nařízením Rady EHS 1408/71 a jeho prováděcím nařízením 574/72, nejnověji také Nařízením Rady EHS 574/2003. Tato Nařízení mají od 1. 5. 2004 přednost před českými zákony.

Od 1. 6. 2004 pak vstoupilo v platnost novelizované Nařízení Rady EHS č. 1408/1971, které proceduru poněkud zjednodušuje, zejména zavedením jednotného Evropského průkazu zdravotního pojištění (EHIC), jednotného dokladu, kterým se prokazuje účastník zdravotního pojištění kterékoliv země EU při návštěvě lékaře v kterékoliv jiné zemi. Průkaz vydává pojištěnci jeho zdravotní pojišťovna. (Po přechodnou dobu bylo místo EHIC vydáváno prozatímní Potvrzení dočasně nahrazující EHIC).

Poskytování zdravotní péče cizincům ze zemí mimo EU se nemění a je shrnuto na jiné stránce.

Základní myšlenkou, která má zaručit volný pohyb osob i služeb je to, že občan zemí EU se může v rámci EU může volně pohybovat a přitom může čerpat zdravotní a sociální dávky, ať na ně získal právo v kterékoliv zemi EU. To zajišťují dvě hlavní principy:

• princip jednoho pojištění určuje, že osoba je zásadně pojištěna v té zemi, kde pracuje [výjimkou budou pravděpodobně osoby vyslané na služební cesty kratší jednoho roku a diplomaté, kteří budou pojištěni ve své zemi], jinak tam, kde trvale bydlí, přičemž (a to je zásadní změna!) se jeho pojištění vztahuje i na jeho ekonomicky neaktivní rodinné příslušníky, a

• princip rovného zabezpečení, podle něhož se v každé zemi EU zachází s občanem jiné země EU stejně jako s vlastními občany.

Zásady pro poskytování zdravotní péče občanům EU:

• Na základě Nařízení je péče poskytovaná cizím pojištěncům českým zdravotnickým zařízením hrazena prostřednictvím českých zdravotních pojišťoven. Péče bude hrazena v cenách odpovídajících českým cenám.
   

• Postupy předpokládané evropským právem pro zajištění nároků na zdravotní péči pojištěncům z EU jsou

  • plně závazné pro všechny poskytovatele zdravotní péče, kteří jsou finančně napojeni na český systém veřejného zdravotního pojištění,

  • závazná pouze v tom rozsahu, v jakém jsou pro ně závazné české předpisy o veřejném zdravotním pojištění pro ta zdravotnická zařízení, která nemají smlouvu ani s jedinou českou zdravotní pojišťovnou.
     

• Rozsah péče, na níž budou mít cizí pojištěnci nárok se liší podle toho, zda budou na našem území pouze pobývat, nebo zda zde budou bydlet. Lze rozlišit tři kategorie zdravotní péče, na níž budou mít po vstupu do EU cizí pojištěnci na našem území nárok.

   

  1. Nárok na lékařsky nezbytnou péči s přihlédnutím k povaze dávek (nemoci) a očekávané době pobytu na území ČR.

     Tento nárok zahrnuje veškerou zdravotní péči poskytovanou v rámci českých právních předpisů, pokud je lékařsky nezbytná. Nesmí jít o péči, za jejímž poskytnutím by cizí pojištěnec na území ČR vycestoval. Péče musí být poskytnuta v takovém rozsahu, aby se nemusel cizí pojištěnec vracet na území státu pojištění dříve, než zamýšlel. Posouzení spočívá na ošetřujícím lékaři. Ten potřebuje zejména vědět, jak dlouho se hodlá cizí pojištěnec na našem území zdržet. Podle toho pak rozhodne o rozsahu léčby.

     I turisté ze zemí EU mají nárok na vše, co jejich zdravotní stav z lékařského hlediska vyžaduje.Pojištěnci z výše uvedených zemí mají nárok na zdravotní péči za stejných podmínek jako čeští pojištěnci, tzn. zejména se stejnou dostupností, ve stejné kvalitě a ve stejných cenách jako u českých pojištěnců. To se týká i poskytování léků. Péči (léky) budou lékařům a lékárnám hradit české zdravotní pojišťovny.

     Platbu v hotovosti bude možné vyžadovat pouze v tom případě, kdy by ji bylo možné vyžadovat i od českého pojištěnce, tedy typicky v případě léčiv, nebo stomatologického ošetření, nebo cizí občan není schopen prokázat, že je v EU řádně pojištěn .

     Tento rozsah zdravotní péče je poskytován osobám pobývajícím přechodně na našem území jako turisté, vyslaní pracovníci, uchazeči o zaměstnání nebo studenti.

     Toto je také základní rozsah zdravotní péče, kterou má právo čerpat občan ČR v ostatních zemích EU při přechodném pobytu. Přímý přístup k lékaři (bez nutnosti předchozí registrace u ZP) je v Německu a Rakousku zajištěn až od 1. 7. 2004.

      

  2. Nárok na plnou zdravotní péči podle českých právních předpisů

     Nárok zahrnuje veškerou péči, na kterou má nárok český pojištěnec (tedy nejen na péči nezbytnou vzhledem k délce pobytu).
     

     Tento rozsah péče je poskytován osobám bydlícím na našem území a pojištěným v jiném státě EU z titulu výkonu výdělečné činnosti v tomto státě, z titulu pobírání důchodu z tohoto státu, nebo z titulu rodinné příslušnosti k osobě pojištěné z některého z výše uvedených důvodů.

     Stejný rozsah péče může čerpat český občan, pokud pobývá na území státu EU z výše uvedených důvodů.

      

  3. Vyžádaná péče

  Tento termín zahrnuje konkrétní zdravotní péči, jejíž rozsah přesahuje péči uvedenou v bodě 2.; za jejím poskytnutím pacient do ČR se souhlasem své zahraniční zdravotní pojišťovny (formulář E112) vycestoval.

• Pro uplatnění nároku na zdravotní péči z cizího pojištění se budou cizí pojištěnci prokazovat u lékaře Evropskou kartou zdravotního pojištění. Některé skupiny cizích pojištěnců též budou disponovat českými průkazy zdravotního pojištění a bude k nim přistupováno stejně jako k jakémukoliv jinému českému pojištěnci. Pro úhradu nákladů je nutné, aby česká zdravotní pojišťovna získala od lékaře (lékárny) do nejvyšší míry přesné identifikační údaje zahraničního pojištěnce uvedené na Evropském průkazu, nebo formuláři.

  Formulář, který bude se zahraničním pojištěncem sepsán u českého lékaře má název "Potvrzení o nároku":

  - zahraniční pojištěnec vyplní sám délku svého předpokládaného pobytu v ČR (k urychlení a usnadnění komunikace mezi lékařem a pacientem),

  - zahraniční pojištěnec potvrdí, že nevycestoval do ČR za účelem čerpání péče (toto potvrzení má za cíl odradit cizí pojištěnce od zneužívání přátelského českého systému a hlavně doložit v případě sporu s jeho mateřskou pojišťovnou, že péče byla poskytnuta v dobré víře a že ji musí české výpomocné pojišťovně uhradit),

  - tiskopis obsahuje stejná pole jako doklady předložené zahraničním pojištěncem. Lékař proto pro účely úhrady od ZP přepíše do tiskopisu pouze data uvedená na Evropském průkazu nebo formuláři. Tento opis použije pro uplatnění nároku na úhradu od smluvní české ZP,

  - tiskopis je na průpisním papíře, což umožní vyplnit zároveň dvě kopie. Zahraničnímu pojištěnci lékař předá jednu kopii tiskopisu pro účely uplatnění nároku na léky v lékárně. Ta tuto kopii použije pro uplatnění nároku na úhradu od české ZP.

  S cizincem ze zemí EU, který se prokáže průkazem EHIC, musí poskytovatelé zdravotní péče v ČR zacházet jako s pojištěncem smluvní ZP:

  • nelze účtovat žádné úhrady v hotovosti [s výjimkou výkonů nehrazených u nás ze zdravotního pojištění]

  • poskytnutá zdravotní péče se účtuje příslušné české zdravotní pojišťovně, která ji bude proplácet za stejných podmínek jako zdravotní péči poskytnutou českým pojištěncům

  • rozsah je ve skupině 1. omezen s ohledem na předpokládanou délku pobytu cizince v ČR.

   

• Zvláštní postup je nutný při uznávání cizince ze zemí EU práce neschopným.

1. Také problematika pracovní neschopnosti a dávek v nemoci je od 1. 5. 2004 vyřizována mezi národními institucemi, lékař tedy komunikuje s institucí ve své zemi, a tato příslušné doklady předává do země, v které je práceneschopný pacient pojištěn.
    

2. Pokud český ošetřující lékař dojde k závěru, že cizinec je práce neschopen, po ošetření mu vystaví

   • (české) Potvrzení pracovní neschopnosti (PPN), jehož I. a III. díl odevzdá pacientovi, IV. díl odešle evidenci příslušné OSSZ nejpozději následující pracovní den (stejně jako u českých pojištěnců, také díl II. si lékař ponechává v evidenci),

   • Formulář E 116 - lékařská zpráva týkající se pracovní neschopnosti, který vyplní podle pacientových údajů v oddílu 3, 4 a 5 části A (v případě pracovního úrazu i oddíl 6, ev. 7 části B) a rovněž předá pacientovi.
      

3. Pokud lékař neuzná cizince práceneschopným, ale ten na vydání formuláře bude trvat, vyplní jej lékař se zaškrtnutím bodu 5.8 ("Dotyčná osoba nebyla shledána práce neschopnou").
    

4. Na rozdíl od tuzemských zvyklostí musí být ve formuláři E 116 uveden předpokládaný konec PN!! Pokračuje-li PN přes toto předpokládané datum, musí lékař vystavit pacientovi nový formulář E 116 s novým předpokládaným datem ukončení.
    

5. Zahraniční práceneschopný pojištěnec je povinen doručit díl I. a III. PPN do 3 dnů na OSSZ podle místa výkonu práce ošetřujícího lékaře. Tato OSSZ po ověření dokladů zajistí odeslání příslušných formulářů (E 116 a E 115) příslušné instituci ve státě, v němž je pacient pojištěn.
    

6. Při ukončení PN 

   • vydá lékař pacientovi díl II. PPN s vyznačeným datem ukončení PN a

   • doplněný díl I. odešle evidenci příslušné OSSZ;

   • současně zašle OSSZ také fakturu za vyplnění formuláře E 116 (podle Cenového výměru - specifických zdravotních výkonů).

Podrobně jsou postupy popsány v dokumentech Ministerstva zdravotnictví Metodický návod pro lékaře a Metodický pokyn pro lékárníky, které je možno si zde stáhnout ve formátu Word /RTF, a také na stránkách Centra mezinárodních úhrad (www.cmu.cz) a České správy sociálního zabezpečení (www.cssz.cz).